【基本信息】女、53岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性胰腺炎 2.脂肪肝 3.胆囊炎 4.高脂血症
【治疗方案】予以禁食、抑酸、补液、抗炎、抑制胰腺分泌、降低胰酶活性等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】1.急性胰腺炎 2.脂肪肝 3.胆囊炎 4.高脂血症
腹痛十天加重一天
患者十天前进食海鲜后出现上腹部疼痛,呈持续性,自行至当地卫生院予以输液治疗后好转,昨日再次进食荤食后出现腹痛,以中上腹部明显,持续刀割样痛,无后背部放射痛,有恶心,未呕吐,无呕血、黑便,至泗阳县人民医院查血淀粉酶4883U/L,尿淀粉酶33846U/L,腹部彩超:脂肪肝;胆囊壁水肿;胰腺体积稍大,回声欠均。现为进一步就诊,来我院急诊,病程中,神志清,精神一般,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸闷、心慌,无胸痛、咯血,未进食,大便未解,尿量正常。
平素健康状况一般 ,有高血脂病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,有“头孢 ”过敏史,预防接种史不详。
T: 36.7℃,P: 75次/分,R: 20次/分,BP: 125/75mmHg。
一般情况:神志:清晰,面容:急性,体位:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 3mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸 部:发育正常。肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部:正常,中上腹肌紧张,未见陈旧性手术瘢痕,中上腹部有压痛,未及反跳痛,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音异常。肛门直肠:痔核:未检查。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:无压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:神清,精神可,腹部平软,无手术疤痕,腹肌稍紧张,中上腹腹部有压痛,未及反跳痛,余腹部无压痛及反跳痛,肝区无叩击痛,双侧肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音异常。
血淀粉酶 4883U/L,尿淀粉酶 33846U/L 腹部彩超示:脂肪肝;胆囊壁水肿;胰腺体积稍大,回声欠均。
1.急性胰腺炎 2.脂肪肝 3.胆囊炎 4.高脂血症
患者为中老年女性,53岁,患者的主要症状为腹痛十天加重一天,结合.查体:神清,精神可,腹部平软,无手术疤痕,腹肌稍紧张,中上腹腹部有压痛,未及反跳痛,余腹部无压痛及反跳痛,肝区无叩击痛,双侧肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音异常。以及相关辅助检查的异常:血淀粉酶 4883U/L,尿淀粉酶 33846U/L,腹部彩超示:脂肪肝;胆囊壁水肿;胰腺体积稍大,回声欠均。诊断为急性胰腺炎。
1、消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。患者无明显溃疡史,膈下未见游离气体,目前基本可以排除。 2、急性肠梗阻 腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型。腹部X线可见液气平面,患者排便排气正常,目前基本可以排除。 3、心肌梗死 有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。而患者无冠心病病史,且血、尿淀粉酶增高,目前暂不考虑。
患者入院后完善相关检查,血淀粉酶v 1683(U/L)↑,白细胞数 13.0(*10^9/L),中性粒细胞% 0.638;血淀粉酶 1683(U/L);电解质(快速):钾v 3.46(mmol/L),钠v 145.2(mmol/L),D-D二聚体 840(ug/L);肌钙蛋白I、肾功能、心肌酶谱基本正常; 胸腹部CT示1、胰腺炎可能,请结合临床;2、脂肪肝;3、胆囊壁稍厚、密度不均;4、左肺钙化、纤维灶。CA15-3 28.54(U/mL)↑;CA19-9 35.51(U/mL);甲胎蛋白 2.18(ng/ml);癌胚抗原 1.53(ng/ml);CA125 17.23(U/mL);总胆红素 16.5(umol/L) ,直接胆红素 6.0(umol/L) ,总蛋白 67.8(g/L) ,白蛋白 41.2(g/L) ,球蛋白 26.6(g/L) ,谷丙转氨酶 136(U/L)↑,谷草转氨酶 33(U/L) ,谷草线粒体同工酶 9.9(IU/L) ,碱性磷酸酶 172(U/L)↑,r-谷氨酰转肽酶 362(U/L)↑,乳酸脱氢酶 169(U/L) ,总胆汁酸 3.85(umol/L);超敏C反应蛋白 74.90(mg/L)↑;葡萄糖 5.87(mmol/L);总胆固醇 5.58(mmol/L) ,甘油三酯 1.67(mmol/L) ;予以禁食、抑酸、补液、抗炎、抑制胰腺分泌、降低胰酶活性等治疗,复查彩超提示:胰腺形态稍饱满、回声欠均,请结合临床;胆囊结石(小砂砾样样及泥沙样);脂肪肝;胆囊结石建议病情好转后进行外科手术治疗,病情好转后患者出院,嘱普外科、消化科门诊复诊。
1.急性胰腺炎 2.脂肪肝 3.胆囊炎 4.高脂血症
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