胃癌术后并消化道穿孔一例

主诉

胃低分化腺癌术后1年11个月，突发腹痛2小时。

现病史

患者 于2017年2月初无明显诱因出现上腹胀痛不适、有时恶心，无呕吐，无嗳气反酸，未见黑便，无腹胀腹泻，无心悸气短，无头昏乏力，食量减少，消瘦，症状渐加重。2017年3月末行胃镜检查示胃幽门前区巨大溃疡病变，累及幽门管，胃体大量潴留食物。活检病理示胃癌(印戒细胞癌)。2017年4月10日行根治性远端胃大部切除术，术后病理:溃疡浸润型低分化腺癌，淋巴结癌转移16/28。5月18日始行mFOL**化疗6周期，末次化疗结束时间2017年11月7日。此后定期复查。2018年12月11日因肠梗阻行胃肠吻合术治疗。2小时前突发腹部剧烈疼痛，呈刀割样疼痛，急诊以“胃癌术后腹痛待查”收入院，病来无发烧，恶心，无呕吐，无呕血，无腹泻，2天未排大便、未排气。

既往史

健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核病史。否认药物及食物过敏史。

个人史

吸烟饮酒史20多年，患病后均已戒。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

查体

T: 35.6℃，P: 140次/分，R: 18次/分，BP: 70/40mmHg。

T:35.6℃ ,P:140次/分,R:18次/分,BP:70/40/mmhg。，神志清，发育正常，营养中等，偏瘦，面色苍白、脉搏细速，表情痛苦，双肺未闻及湿啰音，心律齐，心律140次/分，腹式呼吸减弱，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹部拒按。

辅助检查

急诊超声:胆囊壁毛糙增厚、胆囊内沉积物;腹水。

初步诊断

1、胃低分化腺癌术后pT4bN3bM0. IIIc期 2、腹痛待查 3、消化道穿孔?

诊断依据

1、患者无诱因腹胀痛不适、食欲差，消瘦。2胃镜病理提示胃幽门前区巨大溃疡病变，累及幽门管，胃体大量潴积食物，活检病理为胃癌(印戒细胞癌。)3、行根治性远端胃大部切除术，术后病理溃疡浸润型低分化腺癌，淋巴结癌转移16/28。4、突发急性腹部剧痛，恶心。5、查体见显著的腹膜炎体征。

鉴别诊断

胃癌术后病理证实。 腹痛鉴别:急性胰腺炎：腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。 急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。 急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易于急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。

诊治经过

完善相关检查，给予输液、抗休克、止痛等治疗，并急测血常规、离子、血气分析，腹部平片示右膈下见游离气体影，考虑消化道穿孔。腹部CT示胃癌术后改变，大量腹水，内见多发气体，左肾小囊肿，腹腔肠管积液积气，考虑肠梗阻，转普外科治疗。

诊断结果

1、胃低分化腺癌术后pT4bN3bM0. IIIc期 2、消化道穿孔 3、肠梗阻

该患者胃低分化腺癌，腹腔广泛转移，晚期，分别于2017年4月及2018年12月行根治性远端胃大部切除术和胃肠吻合术。并发症多，预后差。肠梗阻和消化道穿孔是晚期消化道肿瘤最严重的急症。消化道急症穿孔最常见的为胃穿孔、十二指肠穿孔。突然发生剧烈腹痛是胃、肠穿孔的最初、最常见和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈持续性刀割或烧灼样痛，并很快扩散至全腹部。患者常有一定程度休克表现。部分患者有恶心、呕吐、腹胀等症状。查体可见显著的腹膜炎**症状，结合腹部X线平片、CT、彩超等检查可明确诊断。消化道穿孔属于急腹症，病情险恶，易产生休克、急性腹膜炎等并发症，严重者可危及生命。手术治疗，可迅速终止胃肠内容物继续渗入腹腔；同时支持治疗，输液、输血、抗休克、抗感染，维持生命体征稳定。