强直性脊柱炎治疗原则及最佳治疗需把握清楚

主诉

间断颈部、腰部疼痛及交替性臀部疼痛20＋年，加重1月余。

现病史

患者20年前患者无诱因出现腰骶部僵硬感，休息、久坐后加重，活动后可缓解，无发热、皮疹，无口干、眼干，无双眼视物模糊，无足跟、足底部疼痛，无腹痛、腹泻、尿频、尿急，无双**诺现象，于北京某三甲医院诊断为“强直性脊柱炎”，给予“柳氮磺吡啶肠溶胶囊”口服，联合“抗体融合蛋**针（益赛普）”皮下注射抗免疫治疗。2年前单用“益赛普”治疗，病情未有较大反复。1月前受凉后患者上述症状加重，今为进一步治疗，门诊以“强直性脊柱炎”收入院。

既往史

高血压病史10年，血压最高140/90mmHg；现口服立普妥10mg/晚，络活喜5mg/日，血压控制在110-130/70-85mmHg。

查体

T: 36.1℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 124/82mmHg。

神志清楚，口腔无溃疡，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，全身各关节无肿痛，脊柱前屈、后伸、侧弯可，颈、腰部活动时疼痛，枕墙距8.5cm，指地距23.5cm，Schober（+），双“4”字试验（-），双下肢无水肿。

辅助检查

血常规五分类：白细胞 6.1×10^9/L、血红蛋白 138.0 g/L、血小板 383×10^9/L、中性粒细胞百分比 57.1 %，血沉 38 mm/h。类风湿因子：20.0 IU/ml，C反应蛋白16.5mg/L ，补体及免疫球蛋白测定未见明显异常，肝功能：白蛋白 39.9 g/L、ALT、AST正常，肾功能正常，肌酶谱未见异常。自身抗体13项：阴性。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎，胸椎DR示：可见竹节样改变，符合强直性脊柱炎。腰椎DR示：1.强直性脊柱炎2.胸12椎体压缩骨折。

初步诊断

强直性脊柱炎 高血压病1级

诊断依据

1.病史：20余年。 

2.症状：腰背部酸困僵硬。 

3.体征：血压124/82mmHg。全身各关节无肿痛，枕墙距8.5cm，指地距23.5cm，Schober（+），双“4”字试验（-），双下肢无水肿。 

4.血常规五分类：白细胞 6.1×10^9/L、血红蛋白 138.0 g/L、血小板 383×10^9/L、中性粒细胞百分比 57.1 %，血沉 38 mm/h。类风湿因子：20.0 IU/ml，C反应蛋白16.5mg/L ，补体及免疫球蛋白测定未见明显异常，肝功能：白蛋白 39.9 g/L、ALT、AST正常，肾功能正常，肌酶谱未见异常。自身抗体13项：阴性。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎，胸椎DR示：可见竹节样改变，符合强直性脊柱炎。腰椎DR示：1.强直性脊柱炎2.胸12椎体压缩骨折。

鉴别诊断

1.银屑病关节炎（PsA）：伴有银屑病的炎症性关节病变，主要特征是累及远端指间关节和脊柱关节。约2/3患者先有银屑病，5-10年后出现关节炎。PsA的关节受累多不对称，可出现关节残毁和畸形，类风湿因子通常阴性。 

2.反应性关节炎：指近期感染后或感染时出现的关节炎，可累及髋、膝、踝关节，多为非对称性，出现肌腱附着点炎表现为腊肠指以及足跟的跟腱；关节外表现可有肠道、泌尿生殖道感染等。 

3.类风湿关节炎：多表现对称性多关节疼痛，以近端指间关节、掌指关节、腕、膝、足等关节最为常见，常伴关节肿胀、压痛和僵硬、关节变形等，RF阳性，关节X线有典型的类风湿关节炎表现，与该患者不符。

诊治经过

1.评估该患者病情为A型； 

2.完善相关检查，如血生化、血沉、C反应蛋白、心电图、骶髂关节CT等； 

3.络活喜5mg 日一次 口服、美托洛尔12.5mg 日一次 口服降压，监测血压。 

4.非甾体抗炎药对症止痛治疗。 

5.抗体融合蛋**针 50mg 1次/周 皮下注射，控制病情进展。 6.患者宣教。

诊断结果

强直性脊柱炎，胸椎压缩骨折，高血压病1级

强直性脊柱炎（AS）是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。一般认为，本病是一组多基因遗传病，与HLA-B27高度相关，约90%患者HLA-B27阳性。起病大多缓慢而隐匿，男性多见，以20-30岁为高峰。早期症状常为腰骶部疼痛或不适、晨僵等，症状在静止、休息时反而加重，活动后可以减轻。夜间腰痛可以影响睡眠。典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。晚期病例伴严重骨质疏松，可以发生骨折。新修订的纽约标准有利于早期诊断，内容包括：临床标准：

1.腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；

2.腰椎额状面和矢状面活动受限；

3.胸廓活动度低于相应年龄、性别正常的人。放射学标准：双侧>Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎（Ⅱ级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；Ⅳ级为严重异常，完全关节强直）。肯定AS：符合放射学标准和1项以上临床标准者。目前尚无肯定的疾病控制方法，主要为缓解症状，保持良好姿势，缓解病情进展。治疗原则应视病情严重程度、预后指征和患者的期望值而定。最佳治疗是药物治疗和非药物治疗相结合。非药物治疗：宣教，使患者坚定长期治疗的信心，注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，每天早晚各俯卧半小时。工作时注意姿势，避免过度负重，防止脊柱弯曲畸形等。药物治疗包括非甾体抗炎药，改变病情抗风湿药，糖皮质激素等。该患者病史20余年，目前已出现骨质疏松，造成胸椎骨折。应制定个体化治疗方案，适当减少运动量或调整运动方式，可辅以热疗，温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。