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右乳腺癌术后1月余

包桂红主任医师

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【病案介绍】

主诉

右乳腺癌术后1月余。

现病史

患者于1年前无意中发现右乳腺无痛性肿物,大小约1.0*1.0cm,表面无红肿,破溃,**无糜烂溢液,肿物逐渐增大。乳腺彩超示右乳腺实性肿物(IV-V)。2019年1月21日在全麻下行右乳腺癌改良根治术+前哨淋巴结活检术,术后病理:右乳腺浸润性小叶癌,未见脉管癌栓,前哨淋巴结未见癌转移(0/6),免疫组化:AR(2+100%),ER(2+100%),PR(2+100%),her-2(1+),ki-67(+20%)。术后恢复良好,***化疗,近来无发烧,无咳嗽气短,右上肢轻度水肿,抬举略受限,饮食二便正常。

既往史

健康,否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、肺结核病史,否认外伤输血史,否认食物及药物过敏史。

个人史

平素月经规律,无痛经史,适量结婚,家人健康,无肿瘤及遗传病家族史。

查体

T: 36.6℃,P: 80次/分,R: 18次/分,BP: 110/70mmHg。

T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:110/70/mmhg。神志清,发育正常,营养中等,浅表淋巴结未及,右乳腺缺如,右胸部见术后痕,切口预后良,左乳正常,双肺呼吸音清,心律齐,心律80次/分,腹软,肝脾未及,右上肢轻度水肿,抬举略受限。

辅助检查

心电图:窦性心律,正常。左心功能正常。肺CT:右乳腺术后改变,余未见异常。血常规白细胞4.83x10~9/L,红细胞4.23x10~12/L.血红蛋白125G/L,血小板159x10~9/L,癌胚抗原1.72ng/ml,CA15-3 6.8U/ml.肝肾功能血凝、尿常规正常。

【诊治过程】

初步诊断

右乳浸润性小叶癌术后PT1N0M0 I期

诊断依据

1、发现右乳腺无痛性包块,逐渐增大。2、乳腺彩超右乳腺实性肿物(IV-V)。3、右乳腺癌改良根治术后病理证实。

鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺纤维腺瘤、囊肿、导管内**状瘤、乳腺结核等良性病变及乳腺恶性淋巴瘤相鉴别,病灶穿刺和切除活检有助于明确诊断。

诊治经过

完善相关检查,无化疗禁忌,给予TC方案化疗,具体:环磷酰胺0.6g/m2. 1.0g. d1静点,多西他赛 75mg/m2. 120mg d1静点,21天为一周期,化疗同时给予护胃、防过敏及对症支持治疗。

诊断结果

右乳浸润性小叶癌术后pT1N0M0 I期

【分析总结】

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤, 治疗方法特别强调综合治疗,包括手术,化疗,放疗,靶向药物治疗,内分泌药治疗的。预后受病理类型、疾病分期影响。此外,还与患者年龄、激素受体状态、her-2状态、脉管癌栓、肿瘤增殖指数等相关。该患乳腺癌术后诊断明确,属于luminalB型(her-2阴性),ER.PR 阳性且ki-67>14%,术后需辅助化疗4周期,减少复发转移的风险,ER.PR阳性,化疗结束后还需辅助内分泌药物治疗。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】