【基本信息】女、54岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右乳腺癌
【治疗方案】予右乳癌改良根治术,术后给予预防消肿,补充营养,增免治疗,中成药抗肿瘤治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】乳腺癌
发现右乳肿物5天
患者于入院前5天无意中发现右侧乳腺内有一肿物,无红肿及疼痛不适,无乳头凹陷及溢血、溢液,未予特殊治疗。昨日来我院门诊就诊,行彩超:右侧乳腺实性结节,考虑乳腺BI-RADS4b类,建议穿刺活检,双侧乳腺增生伴导管扩张,为进一步治疗而来我院。
无肝炎及结核病史。无外伤及手术病史。无药物及其他过敏史。
T: 36.5℃,P: 96次/分,R: 18次/分,BP: 139/89mmHg。
神志清,精神良好,全身的皮肤粘膜无黄染,淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律较整齐,各个瓣膜未闻及杂音,腹软,无压痛及肌紧张,肝脾未触及,旰区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,巴彬斯基征阴性。
专科查体:双乳对称,无桔皮样改变,无明显乳头内陷,右侧乳腺外上象限内可触及一大小约2.5*2.0厘米肿物,无红肿及触,于周围组织边界欠清,活动度尚可,左侧乳腺内未触及明显肿物,腋窝及锁骨上区未触及明显肿大的淋巴结。
彩超示:右侧乳腺实性结节,考虑乳腺BI-RADS4b类,建议穿刺活检,双侧乳腺增生伴导管扩张。
右乳腺肿物
1.发现右乳肿物5天。
2.查体:双乳对称,无桔皮样改变,无明显乳头内陷,右侧乳腺外上象限内可触及一大小约2.5*2.0厘米肿物,无红肿及触,于周围组织边界欠清,活动度尚可,左侧乳腺内未触及明显肿物,腋窝及锁骨上区未触及明显肿大的淋巴结。
3.彩超示:右侧乳腺实性结节,考虑乳腺BI-RADS4b类,建议穿刺活检,双侧乳腺增生伴导管扩张。
1.纤维腺瘤,年龄20至25岁,病程缓慢 疼痛无,肿块数目常为单侧,肿块边界清楚,移动不受限,转移性病灶无,脓肿形式无。
2.乳腺囊性增生病:年龄25至40岁,病程缓慢,周期性疼痛,肿块数目多数成串,肿块边界不清,移动性不受限,转移性病灶无,脓肿形式无。
入院后完善术前检查,在局麻下行右侧乳腺肿物切除术,术中病理回报右乳腺润性导管癌,部分为高级别导管内癌,并给予右乳癌改良根治术,术后给予预防消肿,补充营养,增免治疗,中成药抗肿瘤治疗,切口隔日换药,病人好转出院。
右乳腺癌
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