以多形性皮损表现的二期梅毒需要与哪些疾病相鉴别

主诉

头皮红斑、脱屑3月，全身多处皮疹2周伴瘙痒

现病史

患者3个月前无明显诱因头皮出现散在黄豆大小红斑、丘疹, 微痒, 未予治疗；1月后红斑逐渐扩大增多，丘疹渐增大成蚕豆至花生米大小结节, 约1周左右出现破溃, 表面形成白色厚层鳞屑, 伴少量脱发；曾在当地医院以“头癣”或“头皮银屑病”治疗，治疗1月余皮疹无明显好转。2周以来, 患者躯干多处突发大小不等的红斑或淡红斑，表面有少量稀薄鳞屑，偶有米粒至豆粒大小丘疹、脓疱、结痂，皮损微痒。

既往史

既往体健。否认输血、献血、***史；否认**、包皮溃疡史；本人及家族成员中无银屑病病史；半年前有不洁性行为史。

查体

T: 37℃，P: 60次/分，R: 18次/分，BP: 120/85mmHg。

头皮、耳廓可见大小不等片状红斑，表面覆盖厚层白色鳞屑及结痂，刮除鳞屑痂皮，基底无点状出血和薄膜现象；头部亦见散在点状脱发区，整个头皮外观呈虫蚀状 。躯干部散在大小不等的淡红色斑疹、毛囊性丘疹、脓疱，部分皮损表面覆有稀薄鳞屑及结痂。

辅助检查

一般情况好，体温正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，系统检查未见异常。实验室检查：头部和躯干部皮损真菌镜检阴性。快速血浆反应素试验(TRUST)阳性，滴度1：32；梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)阳性。抗人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性。患者拒绝做进一步病理学检查。

初步诊断

1.头癣？2.银屑病？3.玫瑰糠疹？4.头皮糠疹 5.梅毒

诊断依据

根据病史、临床表现、梅毒血清学检查，诊断为二期梅毒。

鉴别诊断

1.银屑病：银屑病头皮皮损为暗红色斑块或丘疹，上覆较厚的银白色鳞屑，境界清楚，常超出发际，头发呈束状（束状发）。实验室检查TRUS和TPPA均为阴性。 

2.玫瑰糠疹：皮损为孤立的玫瑰色淡红斑，覆有细薄的鳞屑，可发生于躯干和四肢近端任何部位，常呈椭圆形，边缘覆圈状游离缘向内的细薄鳞屑，长轴与皮纹平行。常伴有不同程度的瘙痒。实验室检查：TRUS和TPPA均为阴性。 

3.头癣：皮损初起为群集的红色小丘疹，很快向四周扩大成灰白色鳞屑斑，圆形或椭圆形，而后附近出现数片较小的相同皮损常有断发或脱发，有程度不同的瘙痒。实验室检查：真菌检查阳性，TRUS和TPPA均为阴性。 

4.头皮糠疹：头部弥漫性、灰白色、油腻性、糠秕状鳞屑，常伴有瘙痒。头皮通常无明显炎症。呈慢性病程，逐渐加重，久之头发脱落、稀疏。部分患者头部皮屑可检测到卵圆形糠秕孢子菌。实验室检查：TRUS和TPPA均为阴性。

诊治经过

给予强的松10mg，2次/ d口服，服药3 d后，给以双侧臀部肌注苄星青霉素240万U，每周1次, 共3次。3月后复查，随访TRUST1:2，现规律复查。

诊断结果

梅毒（二期）

梅毒是由苍白螺旋体感染所致的性传播疾病, 临床表现复杂, 极具迷惑性，被称为是“万能模仿者” 。二期梅毒疹临床表现多种多样, 一般无明显症状。最常见的皮损类型为斑疹和斑丘疹，少见皮损有脓疱、结痂、色素脱失、粘膜斑和脱发等。不典型的二期梅毒, 临床上极易误诊为银屑病、玫瑰糠疹、湿疹、脂溢性皮炎、头癣、脓疱疮等。本例以头面部、躯干、外生殖器同时存在斑疹、丘疹、脓疱、结痂、鳞屑、溃疡等多形态皮损, 且RPR 1：32，TPPA阳性，结合其有不洁性接触史、临床表现及实验室检查诊断为二期梅毒。 鉴于二期梅毒的临床表现多种多样，而且多种皮损可能发生在同一位患者身上。因此，我们在临床工作中遇到特殊形态的皮损，尤其是数种皮损并存，而又难以用一种疾病来解释时，应提高警惕！通过详细询问病史，进行全面的体格检查，结合血清学检查，乃至组织病理学检查，以除外梅毒的可能，避免漏诊或误诊。