输卵管异位妊娠的治疗

主诉

停经42天，阴道流血十天

现病史

患者LMP:2018-11-05，量中如常。12-06患者自测尿妊娠试验提示：弱阳性。12-07患者在无明显诱因下出现**出血，始量少，12-10出血量增多量同月经量，于我院急诊就诊，查尿妊娠试验提示：弱阳性。B超提示：宫内外未见明显妊娠图像。晨查HCG提示：203.50mIU/ml。后于门诊随访B超及HCG。12-14HCG提示：293.8mIU/ml。四天后患者出血量减少，呈点滴样，淋漓不净至今，无腹痛**坠胀等。患者平素月经4/25-30天，量中，用10+卫生巾，无痛经。平时无经量增多经期延长，无下腹痛**不规则出血异常排液等。今患者于我院门诊就诊查B超提示：右侧卵巢旁低回声小包块：右侧输卵管妊娠？ 盆腔少量积液（9mm）。HCG:316.20mIU/ml。门诊拟以“异位妊娠？”收住入院。病程中无发热畏寒，无腹痛腹坠，无**坠胀感，无明显白带增多。食纳，大小便无异常，无消瘦。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.8℃，P: 94次/分，R: 18次/分，BP: 103/69mmHg。

一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无，其他：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆3mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸    部：**：发育正常，**肿块：无， 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，胸膜摩擦感：无，呼吸音：正常，啰音：无。 心：心尖搏动：正常，震颤：无，心浊音界未见异常，心律94次/分，心律：规整，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部：外形：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛：无，反跳痛：无，腹部包块：无，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：正常。 脊柱四肢：正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

妇科情况：外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。阴道：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：有，少量咖啡色分泌物，前后壁无膨出。 宫颈：光滑，赘生物：无，囊肿：无，接触性出血：无，举痛：无 宫体:(前)位，大小：正常，质地：软。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。 附件：双侧附件区未及明显包块，无压痛。

辅助检查

妇科B超检查结果：子宫大小形态正常，边界清楚，肌层回声均匀，宫腔内无积液，内膜厚9mm。右侧卵巢26*25mm，右侧卵巢旁见9*17mm不均质低回声。盆腔积液9mm。诊断意见：右侧卵巢旁低回声小包块：右侧输卵管妊娠？ 盆腔少量积液。 血HCG提示：293.8mIU/ml。

初步诊断

停经**出血待查 1异位妊娠？

诊断依据

患者为青年女性，主要症状是停经42天，阴道流血十天，阴道出血量少，呈点滴样，淋漓不净，时间较长，结合专科查体：外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。**：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：有，少量咖啡色分泌物，前后壁无膨出。宫颈：光滑，赘生物：无，囊肿：无，接触性出血：无，举痛：无宫体:(前)位，大小：正常，质地：软。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。附件：双侧附件区未及明显包块，无压痛。以及妇科B超检查结果：子宫大小形态正常，边界清楚，肌层回声均匀，宫腔内无积液，内膜厚9mm。右侧卵巢26*25mm，右侧卵巢旁见9*17mm不均质低回声。盆腔积液9mm。诊断意见：右侧卵巢旁低回声小包块：右侧输卵管妊娠？ 盆腔少量积液，和血HCG的增高以及尿妊娠试验提示：弱阳性，综合考虑为异位妊娠的可能性较大。结合术后病理提示：（右侧输卵管）妊娠，出血。最终诊断为：异位妊娠。

鉴别诊断

1.异位妊娠：有停经史，不规则**出血及下腹痛病史，该妇尿妊娠试验弱阳性，B超提示右附件区包块，目前异位妊娠可能性大，拟进一步完善血HCG值及动态监测B超明确诊断，必要时行腹腔镜诊治术； 

2.黄体破裂：多无停经史，后穹窿穿刺可抽出不凝血，尿或血HCG阴性，不排除妊娠黄体破裂可能，确诊有待于手术以及术后病理的诊断； 

3.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛病史，麦氏点压痛，血象升高，B超子宫附件区无异常回声，结合病史以及体格检查的情况，暂不考虑。

诊治经过

入院完善相关检查，以甲氨蝶呤20mg qd 肌注治疗。后患者自觉右下腹痛痛，复查**彩超提示：右侧卵巢旁见36*22mm低回声 盆腔内见21mm液性暗区 右侧输卵管妊娠可能。行后穹窿穿刺手术，抽出3ml不凝血。有手术指征，于入院后第三天在全麻下行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”。术中见：子宫正常大小，左附件和右卵巢外观正常，右侧输卵管峡部增粗约3*1.5 cm，呈紫蓝色，血块附着，盆腔积血约200ml。手术经过顺利，术后予抗炎补液等对症支持治疗。术后病理提示：（右侧输卵管）妊娠，出血。异位妊娠诊断明确，术后复查 绒毛膜**(β-HCG): 44.24(mIU/ml)。后病情痊愈出院。

诊断结果

异位妊娠

异位妊娠是一种因受精卵在子宫体腔外的位置着床发育引起的疾病，是中青年女性好发的妇科疾病，由于异位妊娠后可能发生孕囊的破裂导致大出血，所以对于怀疑异位妊娠的患者需要密切观察病情变化，必要时需要进行手术治疗。结合该患者的症状以及后穹窿穿刺出不凝血，、血HCG的增高、尿妊娠试验弱阳性以及妇科彩超检查的结果考虑异位妊娠的可能性极大，故给予甲氨蝶呤保守治疗，但保守治疗效果不好，患者出现症状加重，故选择腹腔镜探查术备右侧输卵管切除术，腹腔镜下见输卵管峡部增粗，盆腔积血，诊断明确，行右侧输卵管切除术，术后病理以及术后HCG下降证实诊断。输卵管切除术后可能发生不孕的可能，对于有强烈的怀孕欲望的患者术前需要充分沟通。