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左眼白内障1例

张豆豆医师

已发布27篇病例|已获55071阅读

【病案介绍】

主诉

左眼视力模糊两年 不能辨物两月

现病史

患者两年前出现左眼视力模糊,一直未予治疗就诊,近两月来左眼视力模糊逐渐加重,今到我院就诊,门诊初步诊断:左眼老年性白内障,为进一步治疗,住入我院。病程中,患者神清,左眼视力模糊,无发热,无头疼眼胀,二便自解

既往史

既往有高血压病史5年余。传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史。手术史:否认手术史。外伤史:否认外伤史。药物过敏史:否认药物过敏史。输血史:无

查体

T: 36.7℃,P: 60次/分,R: 19次/分,BP: 127/57mmHg。

T:36.7℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:127/57/mmhg。舌暗红,苔薄白,脉弦。神志清楚,精神可,体型中等,查体合作。头颅大小正常无畸形,双瞳等大等圆,左眼结膜无充血,角膜红浊,左眼视力:远:LP,矫正不能。色觉辨力差,晶状体皮质混浊呈乳白色,虹膜投影阴性,眼底窥不进,眼压15mmhg。颈软无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大,全身皮肤粘膜未见黄染,浅表淋巴结未及肿大,心律60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及干事啰音,腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未及。生理性反射正常,病理性反射阴性

辅助检查

2018.03.11 肝功能示:ALT 12U/L,AST 26U/L,AST/ALT 2.17,TP 64.6g/L,GLU 4.54mmol/L,BUN 8.7mmol/L,UA 510umol/L。2018.03.11 血常规示:未见异常。2018.03.11 电解质示:未见异常。2018.03.11 凝血四项示:未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:圆翳内障(脾虚气弱证) 西医诊断:1.左眼白内障 2.高血压病(3级,极高危)

诊断依据

1.患者74岁左眼视力模糊两年 不能辨物两月入院。 2.体检:左眼结膜无充血,角膜红浊,左眼视力:远:LP,矫正不能。色觉辨力差,晶状体皮质混浊呈乳白色,虹膜投影阴性,眼底窥不进,眼压15mmhg。 3.辅助检查:待查

鉴别诊断

糖尿病性白内障:长期糖尿病史,常合并视网膜病变,晶状体浑浊,可资鉴别

诊治经过

入院给予常规检查2018.03.11 肝功能示:BUN 8.7mmol/L,UA 510umol/L,LP(a) 346mg/L,Cys-C 1.69mg/L。2018.03.11 血常规示:未见异常。2018.03.11 电解质示:未见异常。2018.03.11 凝血四项示:未见异常。治疗上予对症处理,配合**、理疗等促进功能恢复

诊断结果

中医诊断:圆翳内障(脾虚气弱证) 西医诊断:1.左眼白内障 2.高血压病(3级,极高危)

【分析总结】

1.患者年逾半百,肝肾渐亏,损及脾胃,加之平素饮食不节,思虑过度,脾胃气虚,运化不足,气血化源不足,不能上贯于目,晶珠浑浊,故视物模糊,脏腑精气不足以充养全身,故周身乏力,面色萎黄,肢体乏力,舌暗红,苔薄白,脉弦,皆为脾虚气弱之象,四诊合参,故辨证属于祖国医学之“脾虚气弱证”范畴 2.本例患者辨证为脾虚气弱,治疗宜补脾益气,可配合方剂补中益气汤加减,具体用药可选黄芪20g,党参15g,白术10g,升麻10g,柴胡10g,当归15g,陈皮10g,炙甘草6g。方中黄芪补益气血为君药,党参、白术健脾生源,为臣,升麻、柴胡为佐使之用,炙甘草调和诸药,使补而不滞。 3.本例患者目前已排除手术禁忌症,患者及其家属拒绝手术治疗,告知患者及其家属保守治疗效果较差,其表理解,准予医嘱出院。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】