【基本信息】男、82岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】胆总管多发结石,胆总管十二指肠瘘,慢性胆囊炎
【治疗方案】予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染,维持水电解质及酸碱平衡,奥曲肽抑制消化液分泌治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】胆石症并发胆总管十二指肠瘘
间断性右上腹痛痛10年,加重3天。
患者诉10年前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛,初起尚能忍受,后进行性加重至持续性锐痛,伴阵发性加剧,向右肩背部放射,不能自行缓解,伴寒颤、高热,体温达39.2℃,皮肤巩膜黄疸,伴恶心、呕吐5次,共吐约1000毫升左右,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,吐后疼痛无缓解,无反酸,嗳气,无腹胀,无腹泻、黑便,尿少色黄,无四肢厥冷,无烦躁、谵语、昏迷,患者于当地诊断为“胆囊炎,胆石症”,予输液治疗(药名及剂量不详),治疗过程中突然疼痛消失,后患者每于进食油腻食物,煎炸食物后疼痛发作,输液治疗后好转,10年来反复发作,间断用药,出现消瘦,乏力。3天前进食油腻食物后上诉症状复又出现,且较前加重,经输液治疗无好转,而来我院,门诊以"胆石症、胆囊炎"收入院。
既往体健,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 38.4℃,P: 86次/分,R: 22次/分,BP: 130/80mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,急性病容,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,右上腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,肝脾肋缘下未及,叩移动性浊音阴性,肝区,双肾区无叩击痛,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。
上腹部CT见:胆囊大小正常,壁厚,胆总管内可见结节状高密度影,胆总管积气。提示:胆总管结石,胆总管十二指肠瘘,慢性胆囊炎
1.胆总管结石 2.胆总管十二指肠瘘 3.慢性胆囊炎
1.老年男性,慢性起病;
2.间断性右上腹痛痛10年,加重3天;
3.查体:腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,右上腹局限性压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,肝脾肋缘下未及,叩移动性浊音阴性,肝区,双肾区无叩击痛,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音;
4.上腹部CT提示:胆总管结石,胆总管十二指肠瘘,慢性胆囊炎。
1.急性化脓性胆管炎:间断特性右上腹痛痛10年,加重3天,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,现患者无寒颤、高热、黄疸、低血压和精神神经症状,可以鉴别。
2.胆囊十二指肠瘘:间断特性右上腹痛痛10年,加重3天,右上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,Murphy征阴性,患者腹部CT示:胆囊壁厚,提示胆总管十二指肠瘘,可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染,维持水电解质及酸碱平衡,奥曲肽抑制消化液分泌治疗,症状体征消失,患者高龄,家属拒绝手术治疗,好转出院。
胆总管多发结石,胆总管十二指肠瘘,慢性胆囊炎
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