截瘫患者泌尿系感染膀胱多发结石行手术治疗详细病情分析

主诉

尿液浑浊伴发热三天

现病史

患者自诉九年前因"胸椎骨折、截瘫"出现大小便困难，长期留置导尿，院外定期更换导尿管，期间曾在局麻下行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石手术，术后恢复良好，此后多次因尿路感染发热住院治疗，三天前再次出现尿液浑浊，少量黄白色絮状物，导尿管引流尚通畅，时有少量血尿，自觉发热，遂今再来我院就诊，门诊检查后以"泌尿系感染"收入院。 起病后，患者精神、睡眠、食欲尚可，小便如上述，大便如常。

既往史

平素体健，无特殊病史，曾因左侧胸腹部外伤行左肾及脾脏切除、胸椎骨折内固定手术。否认"高血压、糖尿病及心脏病”等病史，否认药物过敏史。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

神志清楚，急性病容，被动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。尿管引流尚通畅，尿液浑浊。外生殖器无异常。脊柱无畸形，双下肢肌力肌张力0级，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

我院泌尿系CT平扫提示：右肾多发占位性病变，右肾小结石，左肾切除术后改变，左侧肾上腺结节灶，膀胱多发结石，膀胱右前壁局限性增厚，前列腺增生，肝内多发占位性病变。 (2018-12-17)肝肾脂糖电解质:碱性磷酸酶153 U/L↑、谷氨酰转移酶244U/L↑、C-反应蛋白33.8mg/L↑。 尿常规示:镜检红细胞 219/uL↑、镜检白细胞3908/uL↑、细菌498/uL↑。 尿培养提示奇异变形杆菌，对哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星等敏感。 心电图示窦性心律、T波改变，胸片示两肺野未见明显活动性病变。心脏彩超示左室舒张功能减低，EF 68%；双下肢可显示段深静脉血流通畅。 (2018-12-19)总前列腺特异性抗原8.67ng/ml↑、游离前列腺特异性抗原1.40ng/ml↑， 凝血全套:纤维蛋白原4.69g/L↑，余无异常。心梗三项无异常。

初步诊断

泌尿系感染，截瘫

诊断依据

1.中年男性，55岁，九年前曾因左侧胸腹部外伤行左肾及脾脏切除、胸椎骨折内固定手术，截瘫；

2.尿液浑浊伴发热三天；

3.PE：T 36.5℃，神清，腹平软，腹无明显压痛，尿管引流尚通畅，尿液浑浊，双下肢肌力肌张力0级。我院泌尿系CT平扫等提示诊断：泌尿系感染，截瘫。 该患者发热三天，院外点滴抗生素，CRP高，长期留置导尿，院外更换导尿管，此次出现发热及尿液浑浊，尿常规示:镜检红细胞 219/uL↑、镜检白细胞3908/uL↑、细菌498/uL↑提示泌尿系感染。 检查过程中发现：膀胱多发结石，前列腺增生，右肾多发囊肿，右肾小结石；肝脏多发囊肿，有CT及超声等提示诊断，遂修正诊断为：泌尿系感染，截瘫；膀胱多发结石，前列腺增生，右肾多发囊肿，右肾小结石；肝脏多发囊肿

鉴别诊断

本病需要与以下疾病鉴别诊断 

1.膀胱结核；往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长，膀胱结核造影的X线变现为膀胱挛缩，壁粗糙，有虫蛀样改变。尿培养可见结核杆菌。 

2.神经源性膀胱：多见于女性，表现为尿频、尿急及排尿困难，无发作性疼痛的病史、尿常规、生化及培养检查一般无异常发现。膀胱容量正常，临床认为是一种神经官能症。

诊治经过

1.完善相关检查（尿培养+药敏等）；2.行膀胱冲洗，以及抗感染治疗；3.待感染控制后再作进一步检查。4.手术治疗。 患者入院后行药敏试验，根据药敏试验使用敏感抗生素（哌拉西林舒巴坦2.25克静脉点滴）；并完善相关检查，诊断明确后与患者及家属有效沟通，拟在全麻下行经腹膀胱切开取石术。 入院第五天在插管全麻下行经腹膀胱切开取石术：麻醉方式: 全麻插管 手术简要经过: 1.患者麻醉成功后取仰卧位，常规手术野消毒铺巾；2.取下腹正中切口，长约6cm，依次切开皮肤，皮下筋膜，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，并将切口下端的锥状肌分开，将腹膜反折部及脂肪组织向上推暴露膀胱前壁，将膀胱前壁提起，并用电刀切开之，见尿液尚清亮，探查膀胱内有三十多枚大小不等形状不规则的结石，无肿瘤，前列腺明显增大，取出结石，清理膀胱及周围创面，以1-0可吸收线缝合膀胱全层并浆膜化，清点器械无误，依次缝合术创全层。术毕。 术后处理措施: 心电监护、持续吸氧，行抗感染、止血及补液支持等治疗。 术后注意观察事项: 观察患者生命体征，尿管是否通畅、引流尿液颜色及发热腹痛等情况。

诊断结果

泌尿系感染，截瘫；膀胱多发结石，前列腺增生，右肾多发囊肿，右肾小结石；肝脏多发囊肿

神志清楚，急性病容，被动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹无明显压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。尿管引流尚通畅，尿液浑浊。外生殖器无异常。脊柱无畸形，双下肢肌力肌张力0级，生理反射存在，病理反射未引出。