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左侧半身不遂、言语謇涩患者一例

李宏副主任医师

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【病案介绍】

主诉

左侧半身不遂、言语謇涩1个月余。

现病史

患者缘于入院前1个月余在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体瘫痪,言语含混不清,无头晕头痛,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无抽搐及意识障碍,无二便失禁。到秦皇岛市第一医院检查头颅CT提示:右侧基底节区腔隙灶,脑白质疏松,脑萎缩。诊断为“急性脑梗死、高血压病3级(极高危)”,给予“丁苯酞注射液、奥扎给雷纳”等药物输液治疗。病情稳定后出院。目前仍左侧肢体瘫痪,言语謇涩,为行康复治疗入我科。

既往史

有“高血压”病史20余年,血压最高达190/100mmHg,间断服用“复方利血平片”等药物治疗,血压控制不理想,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

个人史

饮酒史40余年,平均每天喝白酒200毫升左右。

查体

T: 36.5℃,P: 90次/分,R: 16次/分,BP: 180/90mmHg。

T:36.5℃ ,P:90次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神志清楚,言语含混不清,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律90次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形正常,全腹柔软,无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脏肋下未触及。胆囊未触及,Murphy征阴性。脾脏未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢I期,左手I期,左下肢II期。左上肢肌张力增高,Ashworth分级II级,余肌张力尚可,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

颈部血管超声:右侧颈动脉硬化伴斑块形成。头颅CT:右侧基底节区软化灶,脑白质疏松,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死(恢复期 ) 左侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级(很高危)

诊断依据

1.患者左侧半身不遂、言语謇涩1个月余。“高血压”病史20余年,血压最高达190/100mmHg,间断服用“复方利血平片”等药物治疗,血压控制不理想。 2.目前患者左侧肢体瘫痪,言语含混不清,无头晕头痛,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无抽搐及意识障碍,无二便失禁。 3.查体:神清,言语含混不清。心肺未见异常。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢I期,左手I期,左下肢II期。左上肢肌张力增高,Ashworth分级II级,余肌张力尚可,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。 4.辅助检查资料:颈部血管超声:右侧颈动脉硬化伴斑块形成。头颅CT:右侧基底节区软化灶,脑白质疏松,脑萎缩。

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。 2.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度出血灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食,监测血压。予阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集,替米沙坦片口服以降压,大活络胶囊口服以活血通络,阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块。康复治疗予中频治疗、激光治疗以促进神经肌肉功能恢复,减重支持系统等改善患者下肢负重能力,运动疗法促进运动功能恢复,超声波治疗联合治疗以改善脑血流,言语训练改善言语功能。

诊断结果

1.脑梗死(恢复期 ) 左侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级(很高危)

【分析总结】

本例患者是由于脑梗死引起的左侧肢体偏瘫,言语謇涩,血压偏高,可以通过头颅CT检查以明确诊断,并排除脑出血可能。患者血压偏高,是中老年人心脑血管疾病的主要危险因素,要引起足够重视,控制好血压,消除致病危险因素。病情稳定后早期康复治疗,提高左侧肢体肌力,可以通过针灸治疗、中药治疗等方法,疏通经络,改善言语功能,提高生活自理能力,降低致残率。一般在发病后3个月内为恢复最佳时期,6个月以后往往遗留后遗症,很难彻底恢复。患者在躺卧时,需要保持良肢位,有利于以后形成良好的行走姿势。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】