诊疗助手APP 百万医护都在兼职、学习、交流
立即打开
爱医病例 作者主页 推荐阅读

继发性癫痫,脑外伤后遗症,2型糖尿病

陈海兵主治医师

已发布4篇病例|已获11146阅读

【病案介绍】

主诉

患者因"反复左侧肢体抽动4小时余"入院。

现病史

患者4小时余前无明显诱因下开始出现左侧肢体抽搐,无神志不清,无明显上睑抬起、眼球上窜,面色发绀,无大小便失禁。持续约1分钟,后自行缓解。上述症状反复发作,无明显好转迹象,发作后意识稍有模糊,家人发现后,急送至我院,拟"继发性癫痫"收住入院。病程中,患者无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无黑朦,无眩晕,无视物模糊及眼球运动障碍,无肢体麻木,无饮水呛咳、吞咽困难,无畏寒、发热,无胸闷、心悸,无腹痛、腹泻,食欲及睡眠一般,大便如常。近期无明显体重改变。

既往史

20余年前有脑外伤手术史,之后有多次"癫痫"史,否认"冠心病、高血压"病史,有"糖尿病"病史多年,平素药物控制,血糖尚可,否认烟酒嗜好。

查体

T: 36.6℃,P: 76次/分,R: 18次/分,BP: 142/74mmHg。

T:36.6℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:142/74mmHg,一般情况尚可,发育正常,营养中等,神志清晰,精神萎,平车推入病房,查体合作。皮肤黏膜无瘀点瘀斑,无皮疹,无黄染,无蜘蛛痣、肝脏。全身浅表淋巴结无病理性肿大。头形正常,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳道畅,听力好。鼻道畅,分泌物无增多。口唇不绀,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,**无异常增生及包块。胸壁无水肿。两侧呼吸动度均匀,语颤对称,叩诊双肺呈清音,两肺呼吸音粗,未及明显罗音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处。心前区无膨隆,无震颤。心脏浊音界在正常范围。心律每分76次,律尚齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。无毛细血管搏动征,无枪击音。腹平坦,无脐周静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁软,无压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阴性,麦氏点无压痛,无包块。肝脾未扪及。肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音每分4-5次,无气过水音。**直肠未及明显异常。左侧肢体肌力0级,肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常,两侧巴氏征未引出。

辅助检查

头颅CT:右侧脑外伤术后。 随机血糖:11.2mmol/L。 血常规:WBC 5.16 10^9/L、RBC 3.77 10^12/L、HGB 115.00 g/L、PLT 145.00 10^9/L、NEUT% 36.60 %、NEUT# 1.89 10^9/L。 肝功能:ALT 16 U/L、AST 18 U/L、LDH 157 U/L、TBIL 13.8 umol/L、DBIL 5.6 umol/L、TP 61.0g/L、ALB 37.7g/L。 肾功能:BUN 5.11mmol/L、CREA 61.7umol/L、UA 405.8umol/L。 血糖:GLU 5.63mmol/L 电解质:K 4.42 mmol/L、NA 141.9 mmol/L、CL 103.3 mmol/L。 血脂:CH 3.53 mmol/L、TG 1.47 mmol/L、HDL 0.65 mmol/L、LDL 2.26 mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

(1)继发性癫痫 (2)脑外伤后遗症 (3)2型糖尿病

诊断依据

(1)患者中老年男性,急性起病。(2)因"反复左侧肢体抽动4小时余"入院。(3)查体:T:36.6℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:142/74mmHg,神志尚清,精神萎,平车推入病房,两眼球无凝视、无震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。颈软,两肺听诊呼吸音粗,未及罗音,心律76次/分,律尚齐,未及病理性杂音。腹平软,无压痛。左侧肢体肌力0级,肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常,两侧巴氏征未引出。(4)辅检:头颅CT:右侧脑外伤术后。

鉴别诊断

(1)短暂性脑缺血发作:多见于老年人,常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史,多表现为缺失症状,肢体抽动不规则,常持续15分钟到数小时。(2)低血糖症:血糖低于2mmol/L可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作,伴意识丧失,常见于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的2型糖尿病患者,该患者随机血糖不低,暂不考虑。

诊治经过

患者反复出现肢体抽动数次,无意识障碍,无眼球上窜,面色发绀,无大小便失禁,无头痛、头晕。查体:T:36℃,神志清晰,精神萎,两眼球无凝视、无震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。两肺听诊呼吸音粗,未及罗音,心律75次/分,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛。左侧肢体肌力0级,肌张力稍增高。右侧肢体肌力、肌张力正常。医嘱给予**注射液10mg缓慢静推镇静止惊,继观。

诊断结果

继发性癫痫 脑外伤后遗症 2型糖尿病

【分析总结】

神经系统疾病中,癫痫是常见疾病之一,发病率仅次于脑卒中。癫痫是由于各种原因导致的脑部神经元阵发性的异常发电,导致身体出现发作性的运动、感觉、精神、自主神经功能异常的一种疾病。依据病因可分为遗传性癫痫(原发性癫痫)、结构代谢性癫痫(继发性癫痫)和原因不明性癫痫。在临床上根据其发作状态,可分为全身强直阵挛发作(大发作)、失神发作(小发作)、单纯部分性发作、复杂部分性发作(精神运动性发作)、自主神经性发作(间脑性发作)五种类型。此患者左侧肢体抽搐,无神志不清,无明显上睑抬起、眼球上窜,面色发绀,无大小便失禁。持续约1分钟,后自行缓解,考虑为继发性癫痫单纯部分性发作,表现为局限性或部分性肌肉抽搐、发作时意识模糊,但不丧失,可有后记忆或记忆遗忘。脑电图检查发现尖波、棘波、尖慢波、棘慢波、多尖慢波、多棘慢波的痫放电痫即可定位诊断。而脑CT能明确脑组织局部异常的表现,从而鉴别是继发性癫痫还是原发性癫痫。临床治疗卧床休息,吸氧,安定静推阻止癫痫持续发作,脱水降颅压,营养脑细胞等对症处理,安定为首选药物,对于此类患者,要坚持规则口服抗癫痫药物,坚持疗程达2~3年,大部分患者的癫痫均可控制发作,甚至治愈。

想说什么在这输入
1
4
【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】