胸闷半年，被诊断为急性冠脉综合征，成功手术治疗一例

主诉

胸闷半年

现病史

患者半年前开始出现在剧烈运动时如搬重物时出现胸闷，位于胸骨下端，巴掌大小，为烧心样闷涨感，伴有出汗，无明显胸痛，无放射痛，无恶心感及呕吐，停止活动后症状明显改善，未含服任何药物，症状持续数分钟后能消失，未予以重视，近来发现症状无改善，诱发其症状发作的活动量较前有所下降，但持续时间无明显变化，今来我院门诊就诊，为进一步诊治，拟诊为"冠心病，劳力型心绞痛，高血压病3级（极高危）"收住入院。病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，无气喘，无呼吸困难，无黑曚、晕厥，无饮水呛咳，无一侧肢体乏力，无跌倒发作，食欲一般，睡眠尚可，二便正常。

既往史

平素健康状况一般，发现“冠心病”二年，目前服用阿司匹林0.1qd+欣康40mg qd+美托洛尔25mg qd控制。发现“高血压”病史二年，血压最高190/90mmHg,目前未服药控制，血压平素在160/90mmHg左右，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 60次/分，R: 17次/分，BP: 156/80mmHg。

（左）154/80mmHg（右）/mmhg。/mmhg。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，不弥撒，未扪及震颤及摩擦感，心浊音界无扩大，心律60次/分，心音有力，心律齐，未闻及早博，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

冠脉造影示：左主干（LM）未见狭窄，左前降支（LAD）近段50%狭窄，近中段70%-80%狭窄，两处病变中间血管轻度瘤样扩张，中段肌桥，收缩期压迫40%，D1开口70%狭窄，TIMI血流3级；左回旋支（LCX）未见异常，TIMI血流3级；右冠状动脉（RCA）左室后支管壁不规则，TIMI血流3级。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病  急性冠脉综合征  高血压3级

诊断依据

1.既往病史 

2.存在高血压、吸烟等冠心病的危险因素，

3.最近半年反复心绞痛症状，近期诱发心绞痛发作的阈值明显偏低 3.颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，不弥撒，未扪及震颤及摩擦感，心浊音界无扩大，心律60次/分，心音有力，心律齐，未闻及早博，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 

4.冠脉造影示：左主干（LM）未见狭窄，左前降支（LAD）近段50%狭窄，近中段70%-80%狭窄，两处病变中间血管轻度瘤样扩张，中段肌桥，收缩期压迫40%，D1开口70%狭窄，TIMI血流3级；左回旋支（LCX）未见异常，TIMI血流3级；右冠状动脉（RCA）左室后支管壁不规则，TIMI血流3级。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多见于青少年，常有过敏史，发作时两肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难可缓解，症状和**无明显相关，患者病史特点及体征不支持。  

2.心包积液，缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿表现，可完善胸部CT检查。

3.急性肺栓塞： 常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线、CT肺动脉造影、D-二聚体等有助于鉴别。

诊治经过

患者入院完善相关检查， 胸片,两肺纹理增多增粗，心影形态大小在正常范围内，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。心脏,1.左室舒张功能降低2.主动脉瓣轻度返流 肺动脉瓣轻度返流 三尖瓣轻度返流.甘油三酯 2.75(mmol/L)↑予以抗血小板、稳定斑块及改善心肌供血等积极治疗后行冠脉造影提示：左前降支及左回旋支**口，左前降支（LAD）近中段瘤样扩张，中段60-70%狭窄伴肌桥（和2016年造影结果对比无明显变化），TIMI血流3级；左回旋支（LCX）动脉粥样硬化，TIMI血流3级；右冠状动脉（RCA）远段斑块，TIMI血流3级。治疗后患者无不适症状，予以出院。

诊断结果

冠状动脉粥样硬化性心脏病  急性冠脉综合征  高血压3级

1.既往病史 

2.存在高血压、吸烟等冠心病的危险因素，

3.最近半年反复心绞痛症状，近期诱发心绞痛发作的阈值明显偏低 3.颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，不弥撒，未扪及震颤及摩擦感，心浊音界无扩大，心律60次/分，心音有力，心律齐，未闻及早博，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 

4.冠脉造影示：左主干（LM）未见狭窄，左前降支（LAD）近段50%狭窄，近中段70%-80%狭窄，两处病变中间血管轻度瘤样扩张，中段肌桥，收缩期压迫40%，D1开口70%狭窄，TIMI血流3级；左回旋支（LCX）未见异常，TIMI血流3级；右冠状动脉（RCA）左室后支管壁不规则，TIMI血流3级。