慢性阻塞性肺疾病急性加重期的常规诊治措施

主诉

间断咳嗽、咳痰、喘憋十余年，加重二十余天

现病史

患者间断咳嗽、咳痰、喘憋十余年，多于气候变化或外感后出现，平素口服止咳化痰药物控制C具体药名不详)。近一年，间断双下肢浮肿，曾住院治疗，诊断为“冠心病、心衰”，平素间断口服氢**维持。二十余天前，无明显诱因咳嗽、咳痰，于社区静点“头孢他啶”半个月，咳嗽、咳痰稍减轻。近六天，咳嗽、咳痰再次加重，伴活动后喘促。为求系统治疗，门诊以“肺心病”收入院。症见:咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后喘促，无发热或盗汗，食少，睡眠差，二便调。

既往史

既往淋巴结核病史，冠心病、心衰、高血压病史，收缩压最高达190mHg，目前血压控制尚可。膀胱结石术后，左侧肾摘除史。否认肝炎病史，否认糖尿病病史，无外伤及输血史。预防接种史不详。

查体

T: 36℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 140/80mmHg。

T:36℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:140/80mmHg。神清语明，体温36. 0C,脉搏90次/分，血压1 40/80mmHg,呼吸20次/分。舌淡苔薄白，脉浮。口唇无发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性哕音。心律: 90次/分， 音纯律整，各辦膜未闻及病理性杂音。腹软，胃区压痛(+-)，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，莫菲征阴性。双下肢无浮肿。

辅助检查

肺部CT:双肺感染性病变。心电图:实性心律，正常心电图。血常规:白细胞数目5. 9X10 ^9/L，中性粒细胞百分比59 %，淋巴细胞百分比27.1 %。肾功: UA尿酸509 umol/L。 血清肌钙蛋白I测定阴性。凝血四项、心肌酶谱及离子回报未见异常。

初步诊断

中医初步诊断: 1.咳嗽 2.风寒袭肺；西医初步诊断: 1.肺内感染 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3.冠心病 4.高血压3级高危组

诊断依据

1.老年女性，因“间断咳嗽、咳痰、喘憋十余年，加重二十余天”收入院。既往淋巴结核病史， 冠心病、心衰、高血压病史，收缩压最高达190mHg， 目前血压控制尚可。膀胱结石术后，左侧肾摘除史。 

2.症见:咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动后喘促，无发热或盗汗，食少，睡眠差，二便调。 3.查体.神清语明，体温36.0C,脉搏90次/分，血压140/80mmHg，呼吸20次/分。舌淡苔簿白，脉浮。口唇无发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性哕音。心律，90次/分，音纯律整，各腑膜未闻及病理性杂音。腹软，胃区压痛(+)，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，莫菲征阴性。双下肢无浮肿。一 4.辅助检查:肺部CT.双肺感染性病变。心电图:窦性心律，正常心电图。血常规:白细胞数目5.9X 1019/L，中性粒细胞百分比59 %淋巴细胞百分比27.1 %。肾功。UA尿酸509 umol/L。血清肌钙蛋白I测定阴性。凝血四项、心肌酶谱及离子回报未见异常。

鉴别诊断

中医辨病辩证依据:风寒之邪，外束肌表，内袭于肺，肺卫失宣，肺气闭郁，不得宣通，故咳嗽:寒邪郁肺，气不布津， 凝聚为痰，故痰白清稀:风寒外束于表，卫阳被遏，故见发热。舌淡苔薄白，脉浮，均为风寒袭肺之征。 中医鉴别诊断:肺痈:初期常见余风热袭于卫表之症状，当病情进 展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相间，舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数等症状。 

1.肺结核:患者多有咳嗽、咳痰，多伴有乏力、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺C1示:双肺上叶班片状阴影，抗结核治疗有效。 

2.肺脓肿:起病急，有高热，咳嗽，大量脓臭痰，x线可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。

诊治经过

1.呼吸内科入院常规 

2.二级护理，完善相关入院检查

3.低盐低脂饮食 

4.中医治疗，以疏风散寒，宣肺止咳为治则，拟方选三拗汤加减，方药如下 双花25g  连翘15g桔梗5g店荆芬5g麻黄5g  石膏先煎20g 日一剂，水煎服，200ml，早晚分服。

5.抗感染，0.9%氣化钠注射液1 ooml,哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5日两次静点。 

6.改善肺通气子0.9%氧化钠注射液100m，多索茶碱0.2,日一次静点。喘可治4m日一次肌肉注射。

7.改善心肌供血，0.9%京化钠注射液100ml，银杏达莫20ml,日一次静点。

8.对症。

诊断结果

中医初步诊断: 1.咳嗽 2.风寒袭肺 西医初步诊断: 1.肺内感染 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 3.冠心病 4.高血压3级高危组

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代 谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。