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右侧肢体活动不利患者一例

李宏副主任医师

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【病案介绍】

主诉

右侧肢体活动不利1个月余。

现病史

患者于1个月前突发右侧肢体活动不利,不能行走,不能持物,言语蹇涩,曾到县人民医院就诊,诊断为“脑梗死、高血压病3级(很高危)”,给予输液等药物治疗(具体不详),住院治疗16天病情好转出院。尚能在他人搀扶下行走,能持物。精细动作差,乏力,无头痛、头晕及视物旋转,无恶心、呕吐,为行康复治疗,今日入我科住院治疗。

既往史

有”高血压”病史1个月,最高血压达200/100mmHg。”腰椎间盘突出”病史5年。否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃,P: 72次/分,R: 16次/分,BP: 180/90mmHg。

T:36.2℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神清,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律72次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。无口角歪斜,伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢V期,右手IV期,右下肢IV期,肌张力正常,病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。

辅助检查

心电图:窦性心律,72次/分,电轴正常。头颅CT: 1.左侧丘脑点状高密度 2.脑桥、双侧基底节区及双侧放射区多发腔隙灶 3.脑白质疏松、脑萎缩。腰椎间盘CT示:1.腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘膨出、变性并突出 2.腰椎退行性脊椎病。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死(恢复期)右侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

①.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作:多发于50-70岁,起病突然,历时短暂,偏瘫等症状体征在24小时内完全消失,常反复发作,头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块,通心络胶囊口服以益气活血、通络止痛,消栓肠溶胶囊口服以补气活血通络,替米沙坦片口服以降压,补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。谷红注射液静点以活血化瘀,肌氨肽苷静点改善肌力。康复治疗予中频治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复,超声波联合治疗以改善脑血流,中医熏药治疗以活血化瘀通络,运动疗法促进运动功能恢复。

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】