中药四物汤加减治疗偏头痛一例

主诉

头痛1月余，加重3天。

现病史

患者近1月来劳累后出现后枕部跳痛，呈发作性，伴头昏沉状，视物模糊，左颞部肿胀，无恶心、呕吐，头痛时无畏光、畏声，走路、上下楼梯等日常活动不加重头痛，休息后稍有缓解，未予重视，近3日来，头痛发作较前频繁，伴左侧上眼睑不适，为明确诊断，行系统治疗，遂今来我院就诊，门诊以“头痛原因待查”收入院治疗，自发病以来饮食量可，夜眠差，精神可，大小便无异常，体重无明显变化

既往史

否认高血压病史，近两日血压偏高，最高达160/112mmHg；否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史。否认手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T: 36.6℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 162/112mmHg。

T:36.6℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:162/112/mmhg。 中年男性，发育正常，营养良好，巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅无异常，眼睑无浮肿。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下可触及，脾肋下未触及。肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无浮肿。神志清，精神尚可，言语清晰流利，双眼球活动自如，眼球无震颤。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，口角无低垂，伸舌居中。颈无抵抗，转颈耸肩无异常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级。深浅感觉检查无异常。共济运动检查无异常

辅助检查

无

初步诊断

中医诊断:头痛 血虚肝旺 西医诊断：头痛原因待查 高血压病3级 高危组

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断： 痰浊头痛：痰浊头痛患者表现为头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。若痰湿久郁化热者，可有口苦便秘，脉滑数，与该患者不符。 2.西医鉴别诊断： 1）颅内占位：该病患者可有慢性或亚急性头疼，持续存在且进行性加重，可伴有神经**或缺损体征，但该类患者颅脑CT多可见瘤体或脑组织水肿，眼底可见视**水肿，与该患者不符，可行颅脑CT检查进一步鉴别之。 2）脑出血：该病患者多突然起病，剧烈头痛、恶心、喷射状呕吐，颅脑CT可见高密度病灶，与该患者不符。

诊治经过

入院后给予二级护理，低盐低脂普食。完善各项化验及辅助检查，给予改善血液循环、营养神经、控制血压等对症治疗中医以养血滋阴，和络止痛为法，方以四物汤加减，整方如下： 熟地15g 当归12g 白芍15g 川芎12g 白蒺藜30g 佛手12g 香橼12g 天麻15g 麦门冬15g 水煎取汁400ml，早晚温服

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代 谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代 谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。