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右侧半身不遂、言语謇涩患者一例

李宏副主任医师

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【病案介绍】

主诉

右侧半身不遂、言语謇涩3个月余,加重1天。

现病史

患者缘于3个月余前在安静状态下无诱因出现右侧肢体瘫痪,不能持物及***行走,言语欠流利,无头痛头晕,无恶心呕吐,无跌倒发作。到青龙县医院住院治疗,头颅CT检查提示“脑梗死”,具体治疗方案不详,病情无减轻。随即到北京、天津等地医院住院治疗及做康复治疗。仍右侧肢体活动不利,言语蹇涩。为进一步康复治疗,今入我院治疗。

既往史

有“糖尿病”病史3年,血糖最高达20.1mmol/L,间断口服“伏格列波糖、格列喹酮、二甲双胍”,胰岛素泵泵入“门冬胰岛素”治疗,血糖控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、冠心病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃,P: 82次/分,R: 16次/分,BP: 130/90mmHg。

T:36.2℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:130/90/mmhg。神清,反应迟钝,伸舌不偏,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律82次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利,构音不清,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢II期,右手I期,右下肢III期。肌张力尚可,感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

心电图:窦性心律,82次/分,电轴左偏。头颅CT: 右侧放射冠区腔隙灶,右侧基底节区脑软化灶,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死(恢复期) 右侧偏瘫 言语障碍 2.2型糖尿病

鉴别诊断

①.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

康复科护理常规,II级护理,低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板凝集,大活络胶囊口服以活血通络。康复治疗予物理治疗(PT)及作业治疗(OT)提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力,偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能,生物反馈、激光治疗、中频治疗促进神经肌肉功能恢复,运动疗法以促进运动功能恢复,中医熏药治疗以活血通络。

诊断结果

患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

【分析总结】

患者因“发现左乳肿块3天”于2015-09-30就诊于当地医院,自诉3天前因双乳肿胀于当地小医院行钼靶示:“双側乳腺增生,左乳低回声结节,BIRADS Ⅳ级,左侧腋窝多发低回声结节:异常淋巴结可考虑”。2015-10-08在当地医院行“左乳癌改良根治术”,术中快速病理示:“(左乳)浸润性导管癌”,术后病理示(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,伴高级别导管内癌,脉管内查见癌栓。肿物切面积4×3m,**组织中查见高级别导管内癌成份,手术残腔及底切缘未查见癌,腋窝查见淋巴结16枚,其中7枚见转移癌(7/16)。免疫组化:ER(2+,40),PR(2+53%),Her2(1+),P53(-),K167阳性率约70%”。手术顺利,术后于2015-10-21给予TEC方案(多西他赛100mg d2+环磷酰胺0.5g d1+表柔比星90mg dl)化疗1周期,11-12、12-05、12-26、2016-01-19、02-12给予TEC方案(多西他赛100mgd2+环磷酰胺0.6gd1+表柔比星9 Omg dl)化疗5周期,后给予术后瘤床放疗,共25次(具体剂量不详)。201605开始行他莫西芬及戈舍瑞林内分泌治疗,后改服来曲唑。现为求进一步检查治疗收入我科。患者自发病以来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】