大咯血支气管动脉栓塞术一例

主诉

咯血5小时

现病史

患者于5小时前无明显诱因下出现咯血，色鲜红，量约600ml，呈鲜红色，无胃内容物，无发热，偶有咳嗽咳痰，偶有胸闷，无胸痛，无胸骨后反酸、烧心，无腹痛腹泻，无黑便，无鼻部出血等，急诊至我华佗中医院行胸部CT，后仍反复咯血，遂至我院急诊，拟“咯血待查，肺部感染”收住行进一步诊治。病程中患者进食睡眠及大小便正常，体重近期无减轻。

既往史

一般健康状况一般；有高血压病史6年。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。1年前曾在我科因咯血住院，给予对症治疗后好转出院。

查体

T: 36.7℃，P: 95次/分，R: 21次/分，BP: 159/71mmHg。

T:36.7℃ ,P:95次/分,R:21次/分,BP:159/71/mmhg。神清，精神差，推入病房，反应可，言语清，查体合作，营养、发育一般。双瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及少许哮鸣音；心律95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，肌力正常；感觉均正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

2018.11.23华佗中医院胸部CT提示：考虑右肺中叶及左肺上叶、两肺下叶炎性改变伴左肺前段支气管扩张，建议治疗后复查。2018-11-23 临检检验报告：嗜酸性粒细胞计数 0.02 *10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 81.90 % ↑，淋巴细胞百分比 12.90 % ↓，嗜酸性粒细胞比值 0.300 % ↓，红细胞压积 0.336 ↓。血凝及D-二聚体未见异常，2018-11-23 生化检验报告：肌钙蛋白Ⅰ 0.030 ng/ml ，NT-ProBNP 109.0 pg/ml 。2018-11-23 生化检验报告：超敏C反应蛋白 5.00 mg/L

初步诊断

咯血待查，肺部感染、支气管扩张（局部）、高血压3级（很高危）

鉴别诊断

1．支气管疾病 常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致，患者肺部CT提示局部支气管扩张，患者咯血可能与支气管扩张有关，入院后继续排查。 2．肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血一肾炎综合征等，根据患者症状及检查，不考虑该病。 3．心血管疾病 较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致，入院后给予心脏彩超等检查进一步明确。 4．其他血液病(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等)、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血，暂不考虑。

诊治经过

入院后完善相关检查，给予抗感染、止血等对症治疗后，患者仍咯血不止，与患者家属反复沟通后，给予支气管动脉栓塞术，术后未在咯血，症状好转。（具体介入：常规准备，患者仰卧在DSA台上，双侧腹股沟区消毒、铺巾，以2%利多卡因5 ml于右侧腹股沟区皮下及股动脉鞘内局部麻醉后，采用改良式Seldinger技术穿刺右侧股动脉，成功引入4F-C2导管造影，反复探寻，分别选择进入左右侧支气管动脉，造影见左右支气管动脉增粗,迂曲，选择至支气管动脉注入明胶海绵条及微末，再次DSA造影示左右侧动脉仅留主干，分支消失. 2、术中患者生命体征平稳，但有部分出血,术毕，拔管，局部加压、包扎，患者安返病房。术后嘱盐袋压迫穿刺点6小时、右下肢伸直制动12 h，卧床24小时.）

诊断结果

咯血待查，肺部感染、支气管扩张（局部）、支气管动脉栓塞术后、高血压3级（很高危）

1.该患者老年女性，此次因咯血入院，咯血量大，给予常规抗感染、止血等治疗后，患者仍反复咯血，说明内科保守治疗效果差，遂给予支气管动脉栓塞术，术后未在咯血。今后遇到此类大咯血的病人，经内科保守治疗效果差时，需及时给予介入下支气管动脉栓塞，一般可以取得良好效果。2.患者咯血支气管动脉栓塞术后，出院后仍需卧床休息，继续口服云南白药胶囊止血，1月内避免剧烈运动，定期随访。 3.患者此次咯血，考虑与肺部感染侵犯血管有关，患者本身年龄大，体质差，同时肺部有支气管扩张的病史，本身支气管扩张就很容易咯血，所以预防呼吸道感染很重要。