头痛、头晕患者一例

主诉

头痛、头晕6天。

现病史

患者缘于6天前在安静状态下无明确诱因出现头部胀痛，以双侧颞部为重。头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍。腰部疼痛，活动不利。在家口服“养血清脑颗粒”治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。

既往史

有“腰椎间盘膨出症”病史20余年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 69次/分，R: 17次/分，BP: 130/70mmHg。

T:36.7℃ ,P:69次/分,R:17次/分,BP:130/70/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，69次/分。头颅CT: 左额叶腔隙灶，左颞极条片状脑脊液密度。腰椎间盘CT：腰2/3、腰4/5椎间盘膨出，腰椎骨质增生。

初步诊断

1.脑梗死（急性期） 2.腰椎间盘膨出症

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。 2..短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集，氟比洛芬贴膏以缓解疼痛症状，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，血栓通静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，低频治疗、拔罐治疗、激光治疗、红外线治疗以缓解疼痛症状。配合针灸治疗。

诊断结果

1.脑梗死（急性期） 2.腰椎间盘膨出症

本例患者是由于脑梗死引起的头痛头晕症状，无肢体活动障碍。可以通过头颅CT或者核磁共振检查明确诊断，并排除脑出血或者蛛网膜下腔出血的可能。中老年人经常出现头晕、头痛症状，需要常规检查头颅CT，必要时做经颅多普勒检查。要注意坚持服用阿司匹林肠溶片等药物治疗，降低血液粘稠度，抑制血小板聚集，防止复发。发作期可以采取活血化瘀药物治疗，改善脑血液循环，促进侧支循环建立，配合康复治疗，如中频治疗缓解腰部疼痛症状。