左侧半身不遂患者一例

主诉

突发左侧半身不遂1个月余

现病史

患者缘于入院前1个月余在安静状态下突发左侧肢体活动不利，不能持物及***行走，无头晕头痛，无恶心呕吐，无饮水呛咳，无二便失禁。到青龙县医院住院治疗，诊断为“脑出血”，出血量约30毫升，给予“降颅压、营养脑细胞”等药物等疗，病情逐渐平稳后出院。目前患者仍左侧肢体活动不利，不能***行走及持物，为行康复治疗入我科。

既往史

有“高血压”病史10年，血压最高达“180/110mmHg”，间断服用“硝苯地平缓释片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 82次/分，R: 17次/分，BP: 180/100mmHg。

T:37.0℃ ,P:82次/分,R:17次/分,BP:180/100/mmhg。神清，言语欠流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢I期，踝背屈未引出，肌张力尚可，坐位平衡1级，立位不能，左侧深浅感觉均减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

头颅CT：右颞叶血肿吸收期，双侧基底节区、双侧放射冠区及半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。

初步诊断

1.脑出血（恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。 2.脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下发病，表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动不利，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗塞灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，甘露醇静点以减轻脑水肿，肌氨肽苷静点以改善肌力，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复，内科疾病推拿治疗维持关节活动度，作业疗法促进上肢运动功能恢复，电动起立、机器人床训练改善平衡功能，激光治疗、低频治疗、中频治疗、电子生物反馈改善患肢神经肌肉功能。

诊断结果

1.脑出血（恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危）

本例患者是由于高血压引起的脑出血，出现肢体瘫痪。可以通过头颅CT检查以明确诊断。患者血压偏高，为脑血管疾病的主要危险因素，要注意控制好血压，消除致病危险因素。脑出血患者急性期一定要绝对卧床休息，减少活动。坚持使用降低颅内压药物治疗，减轻颅内压迫症状，防止再次出血。病情稳定后要注意适当锻炼，做好康复训练，掌握好运动幅度。提高左侧肢体运动功能，降低致残率，可以采取**治疗、激光治疗等方法，促进神经肌肉功能恢复。