腰部外伤后双下肢活动障碍、二便失禁患者一例

主诉

腰部外伤后出现双下肢活动障碍、二便失禁1个月。

现病史

患者自诉缘于1个月前腰部外伤后双下肢活动障碍，不能行走，二便失禁，到青龙县医院住院治疗，诊断为“腰椎骨折，腰髓损伤”，行腰椎骨折内固定术治疗。目前患者双下肢活动不利，二便失禁，遂入我科行康复治疗。

既往史

体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 69次/分，R: 17次/分，BP: 120/80mmHg。

T:36.6℃ ,P:69次/分,R:17次/分,BP:120/80/mmhg。神清语利，口唇无发绀，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。双肾区无叩击痛，腰部可见手术切口疤痕。双下肢无浮肿。双下肢肌力3级，肌张力正常。翻身、起坐、进食、洗漱、转移、站起及如厕需部分介助。

辅助检查

心电图：窦性心律，69次/分。腰椎CT：腰椎骨折L1爆裂性伴不全截瘫，腰椎骨折L横突骨折（双侧）。

初步诊断

腰髓损伤 截瘫 腰椎骨折内固定术后

鉴别诊断

腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理。予甲钴胺胶囊口服、肌氨肽苷、脑苷肌肽静点以营养神经。康复治疗予激光治疗、中频治疗、红外线、艾灸治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗预防静脉血栓，配合针灸治疗。

诊断结果

腰髓损伤 截瘫 腰椎骨折内固定术后

本例患者是由于腰椎外伤后引起的截瘫，二便失禁，有明确的外伤史，可以通过腰椎CT或者MR检查明确诊断，了解损伤部位。如果治疗不及时，会出现终身下肢瘫痪、二便障碍。急性期绝对卧床，避免活动。病情稳定后适当锻炼，做好康复训练。坚持使用营养神经药物治疗，促进神经肌肉功能恢复。可以配合中药治疗、针灸治疗、**治疗，提高生活自理能力，改善预后。