颈部疼痛、头晕患者一例

主诉

颈部疼痛、头晕间作3年余，加重2天。

现病史

患者缘于3年余前每逢劳累或者着凉后出现颈部僵硬疼痛、头晕症状，间断服用“颈复康颗粒”等药物治疗，病情迁延不愈。近2天来，患者劳累后出现颈部疼痛加重，活动不利。时有头晕，闷胀感，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。

既往史

体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.1℃，P: 78次/分，R: 16次/分，BP: 120/60mmHg。

T:36.1℃ ,P:78次/分,R:16次/分,BP:120/60/mmhg。神清语利，无口角歪斜，伸舌不偏。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，腰椎无叩击痛，双下肢无浮肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。头颅CT：未见异常。颈椎间盘CT：颈椎骨质增生，颈3/4、颈4/5椎间盘轻度后突出。

初步诊断

颈椎间盘突出症

鉴别诊断

1.脊髓肿瘤：与颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤多逐渐加重，而颈椎病症状多有间歇性。X线片、脊髓造影、MRI可鉴别。 2.肩周炎：病变在肩肱关节周围的软组织，主要症状和体征是肩关节的疼痛及功能受限，有自愈倾向。

诊治经过

康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。 予尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，谷红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予颈椎病推拿治疗、中频脉冲电治疗以缓解疼痛。

诊断结果

患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。

患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。