妊娠合并乙型肝炎阴道试产与剖宫产如何选择

主诉

孕38+1周，规律性腹痛2小时

现病史

青年女性，孕1产0，孕妇平素月经规则，预产期2018年2月18日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经10周在本院 建卡检查共12次；唐氏三联筛查：18、21-三体低风险。各次查胎心血压均正常。患者2小时前出现不规律性腹痛，有**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊临产收入院。停经以来无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，体重增加28公斤，大便正常，小便正常。

既往史

患者既往有肝炎，行替比夫定治疗，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体

T: 36℃，P: 82次/分，R: 23次/分，BP: 112/68mmHg。

T:36℃，P:82次/分，R:23次/分，BP:112/68mmHg。宫高34cm，腹围102cm，胎方位LOA，宫缩规律，先露头，已衔接，胎心音150次/分。扪及宫缩，强度中。阴检：宫颈质地中，宫颈位置中，宫颈消退100%，宫颈扩张1cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。

辅助检查

本院二维彩超：宫内妊娠38+周，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎盘位于后壁，厚41mm，成熟度II+度，S/D2.13。 乙型肝炎DNA定量 2.27E8 IU/ml

初步诊断

1.临产(孕1产0宫内妊娠38+1周LOA单活胎)

鉴别诊断

诊断明确，无鉴别诊断

诊治经过

患者入院完善相关产前检查，考虑患者有乙肝携带，并且处于传染期，告知患者阴道试产风险性高，有病毒传播风险，患者及家属知情理解后仍要求阴道试产，后患者出现规律性腹痛加剧，内检：宫口开3cm，宫颈管消退100%，送入产房，后给予患者胎心持续监测，患者产程进展顺利，娩出一活婴，新生儿分娩后给予患者行乙肝免疫球蛋白注射，12小时后给予乙肝疫苗注射，患者产后给予头孢硫脒抗感染治疗，后患者未有异常，2天后给予出院。

诊断结果

1.孕1产1，宫内妊娠38+1周，单活婴 2.妊娠合并乙型肝炎

患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。