咳嗽、咳痰、喘息患者一例

主诉

咳嗽、咳痰、喘息间作5年，加重10余天。

现病史

患者缘于5年前感受风寒后出现咳嗽、咳痰、喘息等症状，以后每年均发作3个月以上，冬季天气变冷后发作，春季天气转暖后缓解，在当地卫生所诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“止咳化痰”药物治疗，病情迁延不愈。近10余天来，患者着凉后出现咳嗽加重，咳少许白色粘痰，难以咯出，无痰中带血。喘息，夜间能平卧。在家口服“止咳化痰”药物治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。

既往史

体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

个人史

无

查体

T: 36.7℃，P: 85次/分，R: 18次/分，BP: 130/85mmHg。

T:36.7℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。神清，口唇无发绀，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。桶状胸，语颤减弱，双肺叩过清音，听诊呼吸音弱，可闻及散在哮鸣音。心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查

血常规：白细胞4.93*109/L。心电图：窦性心律，85次/分。肺CT：双肺纹理增多紊乱，右肺中叶索条，左肺上叶微结节，右肺上叶斑点、斑片状致密影，考虑炎性病变，主动脉及冠状动脉钙化。

初步诊断

慢性阻塞性肺疾病合并感染

鉴别诊断

支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。

诊治经过

康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，吸氧。予复方甘草片、强力枇杷露口服、氨溴索注射液静点以止咳化痰，特布他林静点以平喘，左氧氟沙星静点以抗感染。

诊断结果

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。

患者于201609无明显诱因出现便频，每日约8-10次，便细。于2016024至当地医院行肠镜示：“直肠进镜距**15m可见降起性病变，表面破溃”，2016－09－27病理示：“（直肠）腺癌”。于201609－28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘术”，20160930术后病理示：“（直肠）潰病型中分化 腺癌，切面积9．0×0．8cm，浸透浆膜：上下切线均未查见癌：肠周淋巴结（16收）未查见癌：查见癌结节2枚”。术后于2016－11－01在该院行F方案化疗1周期（奥沙利怕200gd1＋替加氟1．0d1－5）。此后患者至省肿瘤医院于2016－11－26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期（奥沙利铂150mgdl＋亚叶酸钙0．5d1＋5-FU0．5iv，5-FU5．0持续泵入48h），骨髓抑制0度，胃肠道反应1度。2017-01－04行检查示：“直肠癌术后改变，腹膜后淋巴结肿大，考虑转移”，2017-01－09PET－CT检查：“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结，直径1．5cm，SN60”，经该院内科会诊，予以 FOLFOX6方案化疗10周期（奥沙利铂180gd1＋亚叶酸钙0Q．6d1＋5-FU0．75 ivd**，5-FU5．0持续泵入4th）骨髓抑制度，胃肠道反应度，化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查，末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强＋全腹部增强CT示：“1．胸部CT增强未见明显异常2．直肠癌术后表现3．腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4．腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809－05起给予“伊立替康320mgdl＋卡培他滨1．5gbidd1-14d q21d”化疗1周期，后因胃肠反应较重，停卡培他滨口服，于2018－09-28给予伊立替康化疗周期（伊立替康320mgdl），现为末次化疗后2周余，为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来，饮食不佳，睡眠一般，大小便尚正常，体重较前无明显变化。