慢性阻塞性肺病伴急性加重一例

主诉

反复咳嗽咳痰喘息10余，加重5天

现病史

患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，予以对症治疗后症状减轻，但以后经常发作上述症状，逐渐伴有气喘，冬季或天气变化时多发，多次在当地医院治疗，诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重期，过去一年急性加重（3）次，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息（mMRC呼吸困难严重程度分级2级）。5天前不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰及胸闷，痰为白色，质粘，不易咳出，伴有鼻塞流鼻涕，在当地医院就诊，间断输液治疗4天（具体不详），症状未见明显减轻，且胸闷有逐渐加重趋势，今日为进一步治疗来我院，急诊科行胸部CT后拟“慢性阻塞性肺病伴急性加重期D组”收住我科。病程中患者无咯血及胸痛，无恶心呕吐，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食睡眠可，体重未监测。追问病史：患者于4个多月前摔倒致左侧股骨颈骨折后长期卧床。

既往史

一般健康状况一般；有高血压病史20年余，收缩压最高不超过180mmhg，诉服用药物、具体不详。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。有慢性支气管炎病史10年。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T: 36.7℃，P: 86次/分，R: 19次/分，BP: 146/63mmHg。

T:36.7℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP: 146/63/mmhg。神清，精神欠佳，营养不良，发育正常，口唇发绀，推入病房，自动**，言语清晰，查体合作。皮肤粘膜：无黄染皮疹，无瘀点、瘀斑，无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，双瞳孔等大等圆3mm，对光反射存在；外耳道无脓性分泌物，听力正常；鼻畅，鼻腔无脓性分泌物；咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈返流征（-）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，双侧语颤相等，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显湿性啰音；心前区无隆起，剑突下搏动增强，未触及心包摩擦感，心浊音界不大，心音低钝，心律93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在，活动自如，双下肢无水肿。左侧上肢肌力II-III级，下肢肌力I-II级，双手关节变形。

辅助检查

2018-11-12 临检检验报告：嗜酸性粒细胞计数 0.03 *10^9/L ↓，中性粒细胞百分比 77.90 % ↑，淋巴细胞百分比 15.40 % ↓，嗜酸性粒细胞比值 0.300 % ↓，血红蛋白 106.00 g/L ↓，红细胞压积 0.323 ↓，血小板计数 308 *10^9/L ↑，血小板压积 0.33 % ↑。白 106.00 g/L ↓，红细胞压积 0.323 ↓ 2018-11-12 临检检验报告：D-D二聚体 1.21 μg/ml ↑。血凝未见异常，2018-11-12 生化检验报告：谷草转氨酶 14 U/L ↓，超敏C反应蛋白 37.80 mg/L ↑2018-11-12 生化检验报告：NT-ProBNP 1150.0 pg/ml ↑。肌钙蛋白I及病毒四项未见异常。胸部CT提示：两肺肺气肿，两肺少许感染灶，心影轻度增大，主动脉及部分冠脉钙化，考虑右肺门区淋巴结钙化，随访复查，气管旁条形低密度影--考虑气管局部管壁薄弱（憩室待排）。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺病伴急性加重D组2.高血压2级（很高危）3.类风湿性关节炎

鉴别诊断

1．咳嗽变异型哮喘 以**性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别，患者虽然有胸闷气喘，但根据病史暂不考虑该病。 2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。根据患者病史及检查，不考虑该诊断 3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别，暂未发现肺结核迹象。 4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性**性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。患者肺部CT未见占位，不考虑该病。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。患者胸部CT未见间质性纤维化，不考虑该病。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断，患者肺部CT未见支气管扩张，不考虑该病。

诊治经过

入院后完善相关检查，考虑诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重D组，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、多索茶碱平喘、氨溴索化痰等对症治疗后，患者症状好转。

诊断结果

完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院

完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院