【基本信息】男、58岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.头皮皮脂腺囊肿 2.冠心病 3.肺内感染
【治疗方案】手术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】头部肿物性质不明
头部肿物发现五年,疼痛三日
该患者于五年前发现杭部有一肿物,肿物渐渐增大,三天前开始疼痛,在家人陪同下来我院,门诊以“头部肿物”收入我科系统治疗。
中年男性,冠心病病史10年,否认高血压、糖尿病、否认肝炎结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,否认手术、外伤输血史,免疫接种按计划进行。
T: 36.5℃,P: 88次/分,R: 20次/分,BP: 130/85mmHg。
体温: 36.5C、脉搏: 88次/分,呼吸: I 20次/分、血压,130/%85mle,意识清楚,语言流利,嗅觉正常,视物清楚,眼球运动自如,双侧瞳孔等大,同圆,左,右=2.0:2.0.对光反射灵敏,耳鼻未见流液,四肢肌力肌张力正常,颈无抵抗、克氏布氏征均(),双下肢巴宾斯基征均(-)。枕部可见一-3.0*3.0厘米肿物,质地软,活动度好,边界清楚。双肺可闻及湿啰音。
详见化验单
1.头皮肿物2.冠心病3.肺内感染
与硬膜外血肿相鉴别,多为直接暴力伤,血肿本身引起的意识障碍为脑痴所致,通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。
1.脑外科入院常规。 2.二级护理。 3.卧床休息。 4.完善相关检查、检验。 5.择期手木。 6.请上级医生指导进一步诊疗,
1.头皮肿物 2.冠心病 3.肺内感染
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