脑干梗塞头晕、左下肢无力一例

主诉

患者主因"头晕伴左下肢无力6天"入院；

现病史

患者于入院前6天无明显诱因出现头晕，无天旋地转，无视物旋转，伴左下肢无力，站立不能，行走困难，无头痛，言语謇涩，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气短，无意识障碍，于当地诊所给予静点药物治疗（具体不详），患者上诉症状未缓解，今为求进一步治疗我院。现症见：头晕、左下肢无力，站立不能，行走困难，言语謇涩，舌质红，苔黄，脉弦。自发病以来，神志清，精神差，饮食正常，睡眠欠佳，大小便未诉异常。

既往史

既往"脑梗塞"病史多年，经住院治疗后未留明显后遗症；"高血压"病史多年，口服降压药治疗（具体不详）；否认"心脏病、糖尿病、脑出血"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，无外伤、手术及输血史；无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T: 36.3℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 160/100mmHg。

T:36.3℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:160/100/mmhg。神志清，精神差，轮椅推入病房，自主**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音；肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。右侧肢体肌力5级，左下肢肌力4级，肌张力正常。双侧Babinski征（-）。

辅助检查

颅脑CT：1、脑干梗塞；2、多发腔隙性脑梗塞，部分软化；3、脑萎缩。提示：扫描野内双侧上颌窦密度增高。心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

1.脑干梗塞 2.高血压病2级（很高危组）

鉴别诊断

①脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。 ②脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，静脉输注高氧液，氧气吸入；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝苯地平缓释片"，静点"疏血通注射液、吡拉西坦、甘露醇、奥扎格雷"以脱水降低颅内压、改善脑循环、营养脑细胞及对症支持治疗；密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑干梗塞 2.高血压病2级（很高危组）

脑干梗塞是脑梗塞的一种，也是最严重的一种；该患者通过颅脑MRI明确诊断；治疗原则为尽快改善缺血部位，所以给予抗血小板聚集、降低颅内压、改善脑循环、营养脑细胞治疗；该患者病情较重，首先要控制症状，防止发展，后期进一步康复锻炼治疗；并且合并高血压，在治疗的同时要积极控制血压。