上消化道出血恶心、呕吐、黑便一例

主诉

患者主因"恶心呕吐1小时伴黑便1次"入院；

现病史

患者于入院前1小时无明显诱突然出现恶心呕吐，呕吐物为深咖啡色物质，大约500ML，出现黑便1次，无其他症状，无意识丧失，无头晕、头痛，无心慌、胸闷及呼吸困难，无发热，无咳嗽、咳痰，无烧心、吐酸水，在家未特殊处理，遂急来我院。自发病以来，神志清楚，精神差，小便正常，大便呈柏油样。

既往史

家属代述患者既往体健。否认"高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞"病史，否认"肝炎、结核"病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.0℃，P: 80次/分，R: 19次/分，BP: 100/60mmHg。

T:36.0℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:100/60/mmhg。神志清楚，精神差，面色苍白，言语清晰流利，呼吸平稳，轮椅推入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼睑及口唇苍白，颈静脉无充盈，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，心音正常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。

辅助检查

心电图：大致正常心电图。血常规组合(抗凝血):WBC 12.41 10~9//L↑、P-LCR %、RBC 3.57 10~12/L↓、HCT 35.80 %↓、LYM% 3.92 %↓、Lym# 0.49 10~9//L↓、MCV 100.30 fL↑、MCHC 296.20 g/L↓、Eos% 0.00 %↓、Eos# 0.00 10~9//L↓、HGB 106.00 g/L↓、NEU% 93.81 %↑、Neu# 11.64 10~9//L↑。ABO.RhD血型(抗凝血):ABO O型 、RHD 阳性 。生化全项2(血清):CO2cp 20.70 mmol/L↓、ALB 31.90 g/L↓、TG 0.30 mmol/L、CRE 12.70 umol/L↓、Urea 13.17 mmol/L↑、GLU 10.11 mmol/L↑、GLO 18.70 g/L↓、T-CHO 2.37 mmol/L↓、TP 50.60 g/L↓。术前九项、凝血五项未见异常。

初步诊断

1.上消化道出血 2.低蛋白血症

鉴别诊断

1,脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。

诊治经过

入院后给予中医科病危护理，禁食水，氧气吸入，心电监护；治疗上给予口服"云南白药胶囊、凝血酶"、静点"甲硝唑、奥美拉唑、羟乙基淀粉、止血敏、止血防酸、水溶性维生素"以扩充血容量、止血、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、消炎及对症支持治疗；密切观察病情变化。

诊断结果

1.上消化道出血 2.低蛋白血症

该患者通过症状及大便常规明确诊断，上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪；治疗上给予该患者止血、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、消炎处理；待患者病情稳定后需进一步查电子胃镜，然后制定下一步治疗计划；该患者年龄较大，病情较重，随时有意外情况发生，要密切观察病情变化，对症处理。