脑梗塞合并颈椎间盘突出左上肢麻木一例

主诉

患者主因"左上肢麻木3天"入院；

现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现左上肢麻木，呈阵发性，下午加重，无头痛、头晕，无饮水呛咳，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无咯血，在当地未予特殊处理，上述症状持续存在，为求明确诊治故来我院，经门诊收入我科，现症见：左上肢麻木，舌红，苔薄白，脉弦。患者自发病以来神志清，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便未见异常；

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 56次/分，R: 20次/分，BP: 140/100mmHg。

T:36.2℃ ,P:56次/分,R:20次/分,BP:140/100/mmhg。神志清，精神尚可，言语清晰，步入病房，自动**，查体合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律56次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。

辅助检查

心电图示：窦性心动过缓 颅脑MRI示：左侧枕叶、右侧额叶、左侧顶叶皮层下多发缺血灶 颈椎间盘CT示：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6 间盘突出伴椎管狭窄；颈椎骨质增生。

初步诊断

1.脑梗塞 2.颈椎间盘突出 3.心律失常 窦性心动过缓

鉴别诊断

①脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。②脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、留陪人、氧气吸入；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、维生素B1片、维生素B12片、颈复康颗粒"，静点"奥扎格雷钠注射液、银杏达莫注射液、脑复康、西咪替丁注射液、参麦注射液、能量"等以抗血小板聚集、改善脑循环、营养脑细胞、抑酸、补液及对症支持治疗；密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗塞 2.颈椎间盘突出 3.心律失常 窦性心动过缓

该患者根据颅脑MRI及颈椎间盘CT明确诊断，考虑左上肢麻木为脑梗塞合并颈椎间盘突出共同引起；治疗上要尽快改善缺血部位的血液循环，促进神经功能恢复；同时口服"维生素B1片、维生素B12片、颈复康颗粒"来治疗颈椎；两种疾病同时治疗。