支气管扩张伴大咯血一例

主诉

咳嗽、咳痰、气喘50余年，加重伴咯血1小时。

现病史

患者自50余年前开始出现咳嗽咳痰，平时多为黄脓痰，量多，受凉后及秋冬季节明显。抗炎治疗后能好转，近10余年来患者症状反复发作，活动后气喘，活动耐受性下降，间断下肢水肿。近2年多次以支气管扩张伴感染收住我科住院治疗。1周前患者受凉后上述症状再次加重，咳嗽伴黄白痰，稍动则喘，痰中间断带血，有时成口咯血，每次量约10-20ml，在当地医院给予抗炎，止血等输液治疗，效果不佳，约1小时前患者情绪激动后突然出现大咯血，咯血数次，量约200ml，家人急打120急诊来我院就诊，以“支气管扩张伴大咯血”收住。病程中无胸痛、盗汗、呕吐、腹泻、意识障碍等，饮食、睡眠差，两便正常。

既往史

有高血压病史10余年，最高血压180/100mmhg，否认糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体

T: 37.7℃，P: 105次/分，R: 22次/分，BP: 192/87mmHg。

T:37.7℃ ,P:105次/分,R:22次/分,BP:192/87/mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，口腔及鼻部可见残留出血，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两种下肺闻及广泛干湿性啰音，心律105次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，病理征（-）。

辅助检查

胸部ct:两侧支气管扩张伴感染 肺气肿 肺大泡，左侧胸膜钙化，前纵隔点状积气。

初步诊断

支气管扩张伴大咯血、感染；高血压（3级 很高危）

鉴别诊断

肺结核：结核患者多有咳嗽、低热、盗汗等结核中毒症状，患者发热无盗汗，乏力，消瘦，咯血等，必要时检查PPD试验 肺脓肿：早期临床表现与肺炎相似，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征，影响学检查可见脓腔与液平，患者临床表现与此不相符，胸部CT未见肺脓肿表现

诊治经过

患者入院后立即嘱绝对卧床，清除口腔及鼻腔残留出血，给予心电监护，血氧饱和度监测，开通静脉留置通路，血凝酶静脉推注，止血三联静脉应用，硝酸甘油静脉泵入控制血压，降低肺动脉压力，监测血压情况下给予垂体后叶素24小时持续泵入，并给予头孢他啶联合左氧氟沙星抗炎（此后痰培养+药敏结果检出铜绿假单孢菌，对此两药均敏感），氨溴索止咳化痰等治疗，第2日患者又咯血一次，但出血量较前减少，量约50ml，此后患者经综合治疗后，病情逐渐稳定，出血逐渐减少，出血控制，好转出院。

诊断结果

支气管扩张伴大咯血、感染；高血压（3级 很高危）

支气管扩张伴大咯血内科治疗时在常规使用血凝酶，止血三联等药物的同时，可以使用崔体后叶素联合硝酸甘油的方法进行止血。垂体后叶素使血管产生强烈收缩，肺小动脉收缩使血流相对减少，血管破裂处形成血凝块，硝酸甘油扩张全身周围静脉回心血量减少，肺循环压力降低，使支气管动脉和肺动脉压力不至过高，可以抵消垂体后叶素带来的不良反应使血压维持在相对平稳的范围。血管破溃处在较短时间内形成血栓达到止血的目的，两药以持续泵入使用效果为佳。如果大咯血经休息、抗生素、止血等药物保守治疗后不能缓解反复大咯血时，病变局限可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。本例患者经内科止血抢救后症状逐渐平稳，好转出院。