上呼吸道感染发热、头痛一例

主诉

患者主因"发热伴头痛3天"入院；

现病史

缘于3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.1℃，无寒颤及抽搐，无咳嗽及咳痰，无腹泻等不适；在家自行予口服药物"双黄连口服液、对乙酰胺基酚、感冒清热颗粒"（具体用量不祥）治疗，体温降至正常，仍反复；现为求进一步诊治来我院，门诊以"呼吸道感染"收住院。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食及睡眠可，大小便无明显异常。

既往史

既往体健，否认"高血压、冠心病，糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"等传染病病史。无药、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T: 37.0℃，P: 104次/分，R: 20次/分，BP: 90/60mmHg。

T:37.0℃ ,P:104次/分,R:20次/分,BP:90/60/mmhg。神志清晰，精神尚可，呼吸正常，无发绀。咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律104次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常存在，病理反射未引出，四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。

辅助检查

血常规组合(抗凝血):WBC 12.01 10~9//L↑、Neu# 8.01 10~9//L↓、RBC：3.11x10^12/L↓，HGB 93.00 g/L↓,RDW-CV 15.40﹪↑ C反应蛋白 24.70 mg/L ↑。

初步诊断

1.上呼吸道感染 2.贫血

鉴别诊断

1、流行性感冒：有明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重，常有高热，头痛和四肢肌肉酸痛症状，病史较长。不支持。2.疱疹性咽峡炎：临床表现为高热，咽痛，流诞，厌食，呕吐等。扁桃体，咽峡部，以及上腭处可见白色疱疹，周围有红晕，易破溃形成溃疡。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，测血压，留陪人；治疗上给予静点青霉素抗感染，清开灵清热解毒，能量保护脏器等对症支持治疗；注意观察病情变化。

诊断结果

缘于3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.1℃，无寒颤及抽搐，无咳嗽及咳痰，无腹泻等不适；在家自行予口服药物"双黄连口服液、对乙酰胺基酚、感冒清热颗粒"（具体用量不祥）治疗，体温降至正常，仍反复；现为求进一步诊治来我院，门诊以"呼吸道感染"收住院。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食及睡眠可，大小便无明显异常。

缘于3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.1℃，无寒颤及抽搐，无咳嗽及咳痰，无腹泻等不适；在家自行予口服药物"双黄连口服液、对乙酰胺基酚、感冒清热颗粒"（具体用量不祥）治疗，体温降至正常，仍反复；现为求进一步诊治来我院，门诊以"呼吸道感染"收住院。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食及睡眠可，大小便无明显异常。