丙型肝炎患者合并心肌缺血行右锁骨内固定取出术的麻醉一例

主诉

右侧锁骨骨折内固定术后1年

现病史

患者于1年前不慎摔伤致右侧锁骨骨折，在我县医院手术治疗，后回家休养。目前患者一般情况良好，无发热及咳嗽，右侧肩部无疼痛。上肢活动尚可。于今日来我院要求拔除钢板，收入院。

既往史

既往患者体质健康，无药敏史。否认结核高血压心脏病病史，有***史。

查体

T: 36.2℃，P: 70次/分，R: 19次/分，BP: 102/69mmHg。

T:36.2℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:102/69/mmhg。入院时,神清，神志清楚，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：脊柱正常，右侧肩部见手术疤痕，无压痛，肩关节活动正常。双下肢感觉运动正常。鞍区感觉存在，无病理性反射。

辅助检查

外院拍片x＿示右侧锁骨骨折内固定，骨折愈合。 查血:血分析正常，血生化正常，凝血功能正常。 免疫学：丙型肝炎抗体（+），丙型肝炎核心抗原测定（+） 心电图：窦性心律，T波异常（可能前壁心肌缺血），异常心电图 X线示：双肺无明显实质性病变，右锁骨肩锁关节内固定术后改变

初步诊断

右侧锁骨骨折内固定术后 慢性丙型肝炎

鉴别诊断

据上述诊断依据，目前诊断较明确。

诊治经过

1.予以完善相关检查；2.预防感染对症治疗；3.手术。 麻醉方案：拟行右臂丛阻滞加浅颈丛阻滞 麻醉经过：患者平卧，开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR ，面罩吸氧，嘱患者头偏向健侧（左侧），消毒皮肤，超声引导下见右肌间沟臂丛神经，平面外进针分别实施阻滞，共注药25毫升（罗哌150毫克稀释至25毫升），后实施同侧浅颈丛阻滞，罗哌卡因50毫克（稀释至10毫升），患者诉手渐麻木，测手术区无痛，右美镇静，手术顺利取出内固定物，术毕患者生命体征正常，清醒，接PCIA回病房交班，嘱继续吸氧监测生命体征。

诊断结果

右侧锁骨骨折内固定术后 慢性丙型肝炎

根据患者有明确外伤史手术史体征及X线，患者右侧锁骨骨折内固定术后 诊断明确，丙型肝炎病史30余年，目前肝功能尚可，未查病毒数量，心电图示前壁心肌缺血可能，但是患者自诉强体力劳动者，可以爬30层楼，心功能1级，拒绝行冠造，麻醉方案拟行对循环呼吸影响较小的外周神经阻滞——右臂丛阻滞加浅颈丛阻滞，锁骨手术常需麻醉C3-T1方能效果完美，臂丛神经主要由c5--c8和T1(C代表颈椎T代表胸椎）脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动。这些神经在锁骨上方形成主要终末神经，即正中神经、桡、尺神经和肌皮神经。颈丛皮支主要由C2C3C4组成。超声引导下可以实施精准麻醉，减少药量，即最少的麻药取得完美的麻醉效果的理念。本例麻醉效果优，患者满意度高。