失眠入睡困难一例

主诉

患者主因"入睡困难7天，加重3天"入院；

现病史

患者自诉本次发病于7天前，患者情志不舒后出现失眠，入睡困难，两胁胀满，纳差，无发热、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，在当地口服药物治疗（具体药物及剂量提供不详），纳差较前好转；3天前无明显诱因出现失眠较前加重，加大口服安定类药物剂量仍难以入睡，至今约50余小时未睡眠，出现头痛、双下肢乏力，今为明确诊治遂来我院。入院症见：入睡困难，头痛，双下肢乏力，舌质红，苔薄腻，脉弦。自发病以来，神志清，精神尚可，进食尚可，二便正常。

既往史

既往："失眠、胃炎"病史多年，否认明确"高血压、糖尿病、脑梗塞、心脏病"病史；否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 64次/分，R: 19次/分，BP: 125/60mmHg。

T:36.6℃ ,P:64次/分,R:19次/分,BP:125/60/mmhg。神志清，精神尚可，言语清晰，呼吸平稳，自主**，查体合作，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球运动充分，无眼震。口角不偏，伸舌居中。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律64次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

心电图示：窦性心律，T波异常。

初步诊断

1.失眠 2.冠心病 无症状心肌缺血

鉴别诊断

脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食，静脉输注高氧液以改善缺氧状态；治疗上给予静推"**"，静点"香丹、氨基酸、西咪替丁、三磷酸腺苷二钠、辅酶A、维生素C、维生素B6"以镇静、抑酸、补充能量等对症支持治疗。配合经颅超声电治疗。密切观察病情变化。中医给予疏肝解郁，理气畅中，柴胡疏肝散加减，具体如下： 柴胡12g 当归12g 白芍12g 桂枝10g 生龙骨30g 生牡蛎30g 黄芩10g 半夏12g 胆南星12g 枳实10g 竹茹15g 黄连 8g 党参15g 上方加水500毫升，水煎30分钟，取汁100毫升，二煎加水250毫升，煎20分钟，取汁100毫升，三付。

诊断结果

1.失眠 2.冠心病 无症状心肌缺血

失眠常见病症是入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少，记忆力、注意力下降等。该患者以入睡困难为表现，由于患者50小时未睡眠，所以给予静推"**"以帮助睡眠；然后该患者根据舌苔、脉象，从中医上讲是肝气郁结，所以给予中药方剂柴胡疏肝散加减进一步调理身体，以帮助患者恢复正常睡眠。