腰椎管狭窄一例

主诉

腰痛伴活动受限2年余，加重伴右下肢疼痛、麻木8月

现病史

2年前患者无明显诱因出现腰部疼痛，活动后加重，休息后缓解，不敢长时间活动，予以对症治疗，8月前患者出现明显的右下肢放射性疼痛，麻木、无力，右小腿后侧、外侧，右足踇趾有疼痛麻木感，站立、行走时加重，今为求进一步治疗，来我院求治。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常，睡眠差，体重无明显变化

既往史

既往体健,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史，无肝炎、结核等传染病史，无其它外伤、手术史，无输血、中毒史, 无明确药物过敏史，随社会预防接种。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP: 140/80mmHg。

T:36.5℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:140/80/mmhg。步入病房，轻度跛行步态，腰椎生理曲度存在，腰4/5、腰5/骶1棘突间隙及椎旁压痛明显，向右下肢放射，前屈、后伸、侧屈活动受限。腹部、会**感觉正常，右小腿外侧、后侧、右足踇趾皮肤感觉减退，余双下肢感觉正常。“4”字试验右侧（-），左侧（-），右侧髂腰肌、股四头肌肌力4级，右侧胫前肌、右侧足踇伸肌、右腓骨长短肌、胫后肌肌力4级，左下肢肌力未见明显异常，双下肢肌张力正常。双侧骨神经牵拉试验（-），右下肢直腿抬高试验（-），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验（-）、加强试验（-）。双侧膝腱反射、跟腱反射正常。双侧巴氏征（+）。双侧髌阵挛、踝阵挛未引出。肛周反射存在。

辅助检查

颈、胸、腰椎MRI提示：颈椎曲度尚自然，顺列尚可，C3-C7椎间盘呈不均匀性短T2信号改变，并向周围不同程度膨出，相应水平硬膜囊前缘略受压，C3-C7椎体相对缘可见轻度骨质增生影，颈髓内未见明显异常信号影。胸椎MR平扫未见明显异常。腰椎曲度欠自然，顺列欠佳，L2-S1椎间盘呈短T2信号改变，并L2/3、L4/5、L5/S1椎间盘向后突出，相应水平硬膜囊前缘受压，L1至S1椎体相对缘骨质增生，脊髓圆锥位置、形态未见特殊。

初步诊断

1、腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄（以腰2/3、腰4/5、腰5/骶1为重）2、颈椎、腰椎退行性病变

鉴别诊断

1、急性腰扭伤：急性腰扭伤表现于腰肌痉挛，可山现暂时性脊校侧弯。由于腰臀部肌肉痉挛反应，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状。可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状。 2、腰臀部肌肉、筋膜炎：主要表现于腰臀部疼痛，并可出现向下肢放散的牵涉性疼痛。触诊时痛点在筋膜、肌肉组织，并有肌纤维组织炎症的捻发感。 3、腰椎间盘突出症：患者从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。MRI可以鉴别。

诊治经过

完善血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能电解质、凝血四项、感染八项、心电图、心脏超声、胸片等相关术前检查，排除手术禁忌。在全麻麻醉下行“后路腰4/5椎管扩大减压椎间植骨融合内固定、腰5/骶1开窗髓核摘除术”，术后给予抗感染、脱水、营养神经等治疗。患者无基础病，术后恢复良好，好转后自动出院。

诊断结果

1、腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄（以腰2/3、腰4/5、腰5/骶1为重）2、颈椎、腰椎退行性病变

病人为中年男性，腰椎管狭窄，压迫神经及神经根根引起下肢的麻木疼痛症状。行腰椎管减压、椎间固定、植骨效果确切。手术可解决椎管内神经压迫症状，缓解症状，改善功能，早期功能锻炼，预后良好。术后头孢霉素抗感染、甲钴胺等营养神经、甘露醇、七叶皂苷钠脱水等处理。患者预后较好。