肺部感染并急性肺水肿一例

主诉

咳嗽咳痰伴闷喘4天。

现病史

患者4天前受凉劳累后后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，伴有咳痰，为粉红色泡沫样痰，伴有闷喘，夜间明显，难以平卧入睡，端坐呼吸，无畏寒发热，偶感胸痛，无盗汗乏力，无咽痛，无打喷嚏、流涕，无头痛、头晕，伴有纳差，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。当时就诊于外院医院予以输液治疗（具体不详）症状未见明显改善，今就诊于我院急诊，查胸部CT提示：两肺感染灶，部分间质性改变（肺水肿可能），双侧胸腔积液，右肺下叶肺大泡，心影增大。心脏彩超示：左房扩大，左室舒张功能减低，室间隔中间段及左室前壁中间段心肌收缩增厚率减低，二尖瓣大量返流，三尖瓣返流（少-中量），二尖瓣前向流速增快，收缩期二尖瓣瓣尖脱入左房-小腱索断裂所致不排除，肺动脉收缩压增高（中度）。腹部彩超示：胆囊壁毛糙，右肾囊肿，前列腺增生伴钙化灶，双侧胸腔积液。为求进一步治疗，拟诊"社区获得性肺炎"收入我科。病程中神志清，精神一般。饮食差，睡眠差。大小便正常。近期体重有所减轻。

既往史

一般健康状况一般；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。既往有心脏瓣膜病史多年，平素间断口服速效救心丸。。

查体

T: 36.8℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 128/90mmHg。

T:36.8℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:128/90/mmhg。神清，精神一般。浅表淋巴结未触及肿大。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤减弱，双下肺叩诊浊音，双肺呼吸音减弱，两肺可闻及湿性啰音；心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心律90次/分，律齐，可闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出

辅助检查

2018-11-8 我院 胸部CT提示：两肺感染灶，部分间质性改变（肺水肿可能），双侧胸腔积液，右肺下叶肺大泡，心影增大。心脏彩超示：左房扩大，左室舒张功能减低，室间隔中间段及左室前壁中间段心肌收缩增厚率减低，二尖瓣大量返流，三尖瓣返流（少-中量），二尖瓣前向流速增快，收缩期二尖瓣瓣尖脱入左房-小腱索断裂所致不排除，肺动脉收缩压增高（中度）。腹部彩超示：胆囊壁毛糙，右肾囊肿，前列腺增生伴钙化灶，双侧胸腔积液。

初步诊断

1.社区获得性肺炎 2.心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 3.双侧胸腔积液 心功能不全 肺水肿？ 4.右肾囊肿 5.前列腺增生

鉴别诊断

1.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。根据患者病史，可排除该疾病。 2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。根据患者病史，暂不考虑该疾病。 3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物裕疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。根据患者病史，可排除该疾病。

诊治经过

入院后完善相关检查，考虑肺部感染，急性肺水肿，给予抗感染（头孢曲松2g 静滴 QD）、解痉平喘（多索茶碱葡萄糖300mg 静滴 QD）、利尿改善心功能治疗，患者症状好转。

诊断结果

（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。 (2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。

（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。 (2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。