反复心前区疼痛不适1天,冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

主诉

反复心前区疼痛不适1天

现病史

患者昨日傍晚无诱因出现心前区疼痛不适，活动后明显，无心慌恶心，无寒颤发热，在当地治疗（具体不详）稍缓解，今日早晨再发，伴左侧肩背部不适，今为进一步复查及治疗来我院，门诊收住入院，发病以来神清精神萎，无寒颤发热，无异常汗出，无视物旋转，无肢体抽搐，无二便失禁，进食少睡眠可。

既往史

有高血压病史2年余，服药硝苯地平、比索洛尔、厄贝沙坦氢率噻嗪等；

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 19次/分，BP: 155/105mmHg。

T:36.5℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:155/105mmHg。神清精神萎，面色少华，言语清晰，步入病房，自主体位，查体合作，舌淡苔微腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。

辅助检查

血细胞分析:RBC 6.20 10^12/L↑、HGB 176 g/L↑、HCT 55.00 %↑，大生化:ALT 48 U/L↑、GGT 59 U/L↑、CREA 77.4 umol/L、UA 486.5 umol/L↑、TCHO 5.27 mmol/L↑、TG 3.21 mmol/L↑，心肌酶谱:AST 27 U/L、LDH 175 U/L、CK 81 U/L、CK-MB 14 U/L、HBDH 179 U/L，乙肝两对半(定性):HBSAG1 阴性 、HBSAB1 阴性 、HBEAG1 阴性 、HBEAB1 阴性 、HBCAB1 阴性 ，甲胎蛋白:AFP 1.80 ng/ml，癌胚抗原:CEA 4.30 ng/ml，糖类抗原199:CA199 14.00 U/ml，心梗三项:#TNI3 0.04 ng/ml、CKMB 1.30 ng/ml、MYO 29.80 ng/ml，风湿:ASO 30.99 IU/mL、RF 5.52 IU/mL，降钙素原:PCT1 0.03 ng/ml，淀粉酶:AMY 163 U/L，游离甲功五项:TGAB 0.12 IU/ml、TPOAB 0.05 IU/ml、TSH 2.65 uIU/ml、FT4 1.37 pmol/L、FT3 3.33 pg/mL。心电图：T波改变；彩超：脂肪肝。

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病

鉴别诊断

1.主动脉夹层  胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。心脏彩超、胸部增强CT或MRI有助诊断。 

2.急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大 

3.急性心包炎  尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，听诊可有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的

诊治经过

药物予阿司匹林抗血小板聚集，单硝酸异山梨酯、曲美他嗪改善心脏供血，倍他洛克稳定心律，硝苯地平、比索洛尔、厄贝沙坦氢率噻嗪控制血压，血塞通、速效救心丸活血化瘀，泮托拉唑抑制胃酸分泌，达喜保护胃黏膜及防范并发症对症支持处理；中医以胸痹辨，理气化痰、温阳通痹为法，瓜蒌薤白半夏汤和四逆散加减

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.高血压病

（1)卵巢瘤:查体子宫正常大小,子宫一侧触及肿物,呈囊性、实性或囊实相间,与子宫分界清,不随宫颈移动而移动,超声可诊断。 (2)子宫肌瘤:子宫增大,有时超过3月甚至更大,质中等硬度。常伴有经量增多、经期延长及经期缩短,不伴有痛经,有时与子宫腺肌瘤不易鉴别,以术后病理为准。