肺炎寒颤、高热一例

主诉

患者主因"寒颤、高热3天"入院；

现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现寒颤、高热，最高体温39℃，偶有咳嗽，无咳痰，伴活动后气短，伴恶心，无呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，当地给予口服药物及输液治疗2天，患者仍反复发热，现为求进一步诊治来我院，经门诊收入我科，患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食差，睡眠可，二便正常。

既往史

既往"冠心病"病史1年，未正规治疗；否认"高血压、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"传染病病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物过敏史；预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。

查体

T: 36.6℃，P: 95次/分，R: 18次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.6℃ ,P:95次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚，精神可，呼吸稍促，自主**，查体合作，言语清晰，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心律95次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。

辅助检查

胸部CT示：右上肺高密度，考虑炎性改变，建议结合临床病史及其他相关实验室检查，抗炎治疗后复查；心影饱满；多发淋巴结钙化；食道裂孔疝？建议结合临床，必要时短期复查或进一步检查。心电图示：窦性心律、T波异常。

初步诊断

1.肺炎2.冠心病 心肌缺血

鉴别诊断

心力衰竭：多有心脏病史，可出现呼吸困难、食欲差、水肿等症状，查体双肺可出现湿啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等，心脏彩超、B型脑钠肽可助鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压，陪留人；治疗上给予肌注"**磷酸钠注射液、复方氨林**注射液"以退热，静点"头孢哌酮舒巴坦、氨溴索、清开灵"以抗炎、化痰、清热解毒及对症支持治疗，密切观察病情变化。

诊断结果

心力衰竭：多有心脏病史，可出现呼吸困难、食欲差、水肿等症状，查体双肺可出现湿啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等，心脏彩超、B型脑钠肽可助鉴别。