因受凉后出现腹痛并伴有不稳定性心绞痛一例

主诉

腹痛3天。

现病史

患者3天前因受凉后出现腹痛，为上腹部阵发刀割样绞痛，每次持续10s左右，能耐受，进热饮食后有改善，伴腹泻，为黄色稀水样大便，量少，4-5次/天，便后腹痛无明显改善，怕冷，出汗，无发热、乏力，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无心慌、憋气，无咳嗽、咳痰等不适，于1前至当地医院就诊，查血常规示：白细胞：11.05*10^9,中性粒细胞百分比：70.6%，中性粒细胞计数：7.81*10^9；心肌酶示：乳酸脱氢酶：445U/L，a-羟丁酸脱氢酶775U/L。心电图示：1.窦性心律2.大致正常心电图；考虑为“冠心病”，给予药物治疗（具体不详），效果不佳，建议进一步住院治疗。患者为进一步诊疗来我院急诊就诊，急诊化验示：血常规：白细胞：11.19*10^9,中性粒细胞百分比：72.9%，中性粒细胞计数：8.16*10^9；心梗三联、电解质未见异常；心电图：1.窦性心律2.大致正常心电图；考虑为“腹痛待查”，给予抑酸护胃、抗感染、对症及补液治疗，患者症状稍有好转。为进一步明确诊断，急诊以“腹痛原因待查”收入住院。发病以来，饮食、睡眠可，大便次数较前增多，为稀水样便，小便正常，体重无明显增减。

既往史

既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，10年曾有颅脑外伤，行手术治疗（具体不详），否认输血史，及其他手术外伤史，有“虾”过敏，否认药物及其他食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36.3℃，P: 90次/分，R: 22次/分，BP: 118/75mmHg。

患者中年男性，发育正常,营养中等,神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧胸部对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律90次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

肌钙蛋白＜0.012 BNP 59.2

初步诊断

1.腹痛原因待查 急性冠脉综合征？ 2.急性胃肠炎？

鉴别诊断

1.心绞痛：其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失，心肌酶不升高、心电图没有动态演变过程可鉴别。 

2.急性胃肠炎：为胃肠道黏膜急性炎症，多表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻发热等不适，严重者可伴有脱水、酸中毒甚至休克，查体多无明显体征，可有上腹及脐周压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进，该患者目前仍需进一步完善相关检查，明确诊断

诊治经过

血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。入院给予患者抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、扩冠、改善循环、改善心室重构等治疗后好转出院

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化型心脏病  不稳定性心绞痛 2.急性胃肠炎