不稳定型心绞痛并发高血压相关治疗

主诉

发作性心前区不适1月余

现病史

患者1月余前劳累情况下出现心前区不适，性质描述不清，无胸闷、胸痛，无心慌，无大汗，无肩背部及上肢放射性疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无晕厥及意识改变，持续约5-10分钟，自服“美托洛尔缓释片”后可缓解，未就诊，患者症状反复发作，快速行走或爬坡时可出现，休息后可缓解，无其他伴随症状，现患者为求诊治，来我院就诊，门诊以“冠心病？”收入我科患者自发病以来，精神尚可，睡眠可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显改变。

既往史

既往高血压病5余年，血压最高至165/92mmHg，未规律用药，未监测血压；“高脂血症”病史5年余，未治疗；“糖尿病”病史3年余，血糖最高8.4mmol/L，规律口服“二甲双胍”控制血糖，否认肾病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核及其他传染病史，29年前行“剖宫产”手术，否认重大外伤及其他手术史，否认输血史，对“柳絮”过敏，未发现药物及食物过敏史，预防接种史不详

查体

T: 35.1℃，P: 78次/分，R: 19次/分，BP: 139/89mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等,神志清楚，自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，双侧胸部对称，未触及明显包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心律78次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹正中可见一长约8cm纵行手术疤痕，愈合良好。腹软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，腹壁反射正常。巴氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查

肌钙蛋白I＜0.012  BNP 26.6

初步诊断

1.心前区不适待查 冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 2.高血压病（2级 很高危）

鉴别诊断

1.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，不典型患者可有胸部不适，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著及T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

2.急性心肌梗死：疼痛或不适部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高，症状及化验与该患者不符。 

3.心脏神经症：患者常诉胸痛、心前区不适，但为短暂的刺痛（几秒）或持久的隐痛（几小时），患者常喜欢不时的吸一口大气或左叹气样呼吸，胸痛或不适位置经常变动，多于劳累后出现，而非劳累时出现，作轻体力劳动时反觉轻松，含服硝酸甘油无效或10分钟后起效，与该患者不符

诊治经过

患者入院后给予阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、辛伐他丁调脂稳定斑块、鲁南欣康扩张冠状动脉，丹参，舒血宁等改善心肌供血，非洛地平缓释片控制血压及对症治疗，患者经治疗后症状好转，予好转出院

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2.高血压病（2级 很高危）

者长期高血压，控制欠佳，考虑血管基础差，易反复发作心脑血管疾病，治疗中易出现症状改善欠佳如遗留偏瘫失语、新发心脑血管意外如脑梗塞脑出血冠心病心绞痛甚至心肌梗塞等、应激性溃疡出血、其他潜在疾病突发意外导致病情加重等风险