反常栓塞一例

主诉

突发左侧肢体活动不利2天

现病史

患者2天前在工地上干活时突然出现左侧肢体无力，行走不稳，需要他人搀扶，送到小诊所认为是存在中暑表现，给予补液一天，具体补液不详，症状无好转，第二天送来我院急诊，查头颅CT：右侧基底节区可以低密度影，考虑进行脑梗死，收住入院。发病以来，患者进食可，睡眠、大小便正常，无发热、胸闷、心悸、抽搐、呕吐、头痛等。

既往史

平素不检查身体，但也没有发现有其他疾病史，否认心脏病、中风、肿瘤等家族史。少量抽烟，不饮酒。

查体

T: 36.6℃，P: 88次/分，R: 17次/分，BP: 141/72mmHg。

T:36.6℃ ,P:88次/分,R:17次/分,BP:141/72/mmhg。查体：神志清楚，精神皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律88次/分，节律齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，光敏，无偏盲，左侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌左偏，颈软，右侧偏身痛觉减退，左侧肢体肌力3级，右侧正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

入院后查查血、尿、粪常规正常 ；生化、同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套正常，自身抗体阴性，凝血系列均无明显异常，颈动脉彩超 正常，动态心电图：正常，心脏彩超正常，头颅MRI：右侧基底节区、皮层散在多发脑梗塞，头颈CT：右侧椎动脉V4段狭窄，余血管未见明显异常。进一步进行脑部TCD右侧椎动脉狭窄，行发泡试验提示右向左分流（雨帘样）。

初步诊断

急性脑梗死

鉴别诊断

根据MRI诊断脑梗死明确，主要是病因诊断鉴别。1.动脉粥样硬化性脑梗死：一般建议中老年人，有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等居多，颈动脉彩超一般提示存在动脉粥样硬化、颈动脉斑块等，患者不存在以上情况，虽然有椎动脉狭窄，但并不是责任血管。2.心律失常、心脏瓣膜病变引起的脑栓塞：患者动态心电图、心脏彩超均未发现这方面依据。3.低灌注引起的脑梗死：患者是建筑工作，作业环境温度较高，出汗多，有这种可能性，但患者表示发病去诊所量血压并不低，故该诊断不能完全排除也没有明确依据。4.动脉夹层引起的脑梗死：血管检查未发现这方面的证据。5.卵圆孔未闭引起的反常栓塞：患者是体力劳动者，有经常伴重物的情况，不排除该可能性。

诊治经过

经过检查最后证实患者存在卵圆孔未闭，入院后治疗方案是给予阿司匹林、阿托伐他汀、依达拉奉、醒脑静等治疗，患者症状逐渐改善，治疗11天出院，出院时左侧肢体肌力4级，能扶物行走。嘱一月后去上级医院行经食道超声检查。

诊断结果

脑栓塞（反常栓塞），卵圆孔未闭

青年、中年以及没有其他心脑血管疾病危险因素的患者突发急性脑梗死，要警惕卵圆孔未闭可能性。目前，TCD下的发泡试验是筛查卵圆孔未闭的比较可靠的方法，由于快速、无创，可以常规开展该项检查，如果发泡试验阳性，需要进一步进食经食道超声，明确病变后要祝福患者避免经行憋气、用力、伴重物等引起胸腔负压增加的活动，对于脑卒中风险大的患者可以考虑进行封堵手术。