支气管扩张伴感染致反复咳痰喘加重伴痰血一例

主诉

反复咳痰喘40年，加重伴痰血，发热10余天

现病史

患者40年前受凉后出现咳嗽、咳痰，未予重视。此后每逢受凉或冬季均易出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色脓痰，且出现出现喘息，间断伴咯血及痰血，曾明确诊断为“支气管扩张”，每次症状加重时予以抗感染等对症治疗后可好转。近2年规律吸入“信比可”。10余天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，咳嗽阵发性，痰为黄白色黏脓痰，量一般，不易咳出，喘息、胸闷症状加重，同时伴痰血及发热，痰血量月占三分之一，发热以低热为主，最高体温 37.5℃，无畏寒、寒颤；无头痛、头晕，无夜间呼吸困难及咯粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。就诊于当地诊所，予以输液治疗（具体不详）10余天，体温间断降至正常，仍发热，且喘息症状有加重趋势，余症状未见减轻。今日就诊于我科，遂拟诊"支气管扩张并感染"收入我科。病程中，神志清，精神一般，饮食、睡眠可，二便正常，体重未见明显变化。

既往史

既往体质一般。否认高血压，冠心病、2型糖尿病，慢性支气管炎等慢性病病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史；否认输血及血制品史。预防接种史不详。

查体

T: 37.2℃，P: 114次/分，R: 22次/分，BP: 91/62mmHg。

T:37.2℃ ,P:114次/分,R:22次/分,BP:91/62/mmhg。神清，精神一般。轻度喘息貌。浅表淋巴结未触及肿大。唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动、语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音；心律114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

胸壁CT提示：两肺多发支扩伴感染，右上肺局部肺毁损，纵膈淋巴结稍增厚，右侧胸腔局部包裹性少量积液。

初步诊断

支气管扩张伴感染

鉴别诊断

1.慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬春季节，咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，感染急性发作时可出现脓性痰及痰中带血。询问病史，患者有类似慢支病史，但胸部T提示右肺支气管扩张，可排除此病。 2.先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。患者胸部CT暂可排除该诊断。 3、肺结核：肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等中毒症状。结核菌素试验强阳性，经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。结合本患者可给以排除。 4、肺癌：患者有多年吸烟史，**性咳嗽，常有反复间歇发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变，胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影，或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。 5.肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。根据患者胸部CT检查结果，现暂可排除该诊断。

诊治经过

治疗上予以抗感染（哌拉西林他唑巴坦 3.375g 静滴 Q8H + 甲磺酸左氧氟沙星 0.4g 静滴 QD）、化痰（盐酸溴已新 4mg 静推 Q12H）、解痉平喘（二羟丙茶碱 750mg 静滴 QD+甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静推 QD）、止血（氨甲苯酸注射液 15ml 静滴 QD+酚磺乙胺注射液 1.5g静滴 QD+维生素K1注射液 30mg 静滴 QD）等治疗。

诊断结果

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。