肺部感染

主诉

女性,58岁
反复咳嗽咳痰3天余

现病史

缘患者于3天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴有咳痰，为黄白色粘稠痰，量少，不易咳出，无咳血丝痰和粉红色泡沫样痰，无胸痛心悸，无胸闷气促，无伴端坐呼吸和夜间憋醒，无鼻塞流涕，无畏寒发热，患者曾自行服药治疗（具体不详），后症状无明显缓解，且渐加重，为做进一步诊治，遂于今早在家人陪同下来我院就诊，门诊经相关检查，拟“肺部感染”收住我科。此次发病以来，患者精神，胃纳，睡眠一般，二便有排，体重无明显下降。

既往史

既往体健，否认有“高血压，糖尿病，肾病”病史，否认有“传染性肝炎，肺结核，肠伤寒”等传染性疾病病史，无重大手术及外伤史，无输血史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.3℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.3℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。T：36.3℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 神清，精神一般，发育正常，营养中等，步行入院，查体合作，对答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常分泌物，唇无发绀，咽稍充血，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，叩诊清音，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许细湿啰音，心前区未见明显隆起，心律80次/分，律齐，未闻各瓣膜听诊区病理性杂音，腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音存，约4次/分，**外生殖器未检，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。

辅助检查

血常规示:WBC：5.5×10^9/L 超敏C反应蛋白提示：4.1mg/L 全胸片示：右下肺炎症。 B超、心电图、血生化未见异常。

初步诊断

肺部感染

鉴别诊断

肺结核 支持点：反复咳嗽咳痰 不支持点：无出现午后低热及盗汗等结核中毒症状，全胸片结果所示 结论：可排除。

诊治经过

1.完善相关检查；（三大常规、心电图、B超、血生化、超敏-C） 2.抗感染（左氧氟沙星100ml静滴QD），止咳化痰(沐舒坦30mgl静滴bid），营养对症（维生素B6）支持治疗；

诊断结果

肺部感染

因病人**大量出血入院后即行清宫术,子宫内膜送检。病理回报:血凝块中混有破碎的子宫内膜,部分腺体复杂性增生,灶性不典型增生。根据病理结果诊断:子宫内膜癌前病变,复查血常规:HGB70gL输血2单位纠正贫血后于2018-7-14在全麻下行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术。术中见子宫均匀增大似孕8周大小,质硬,子宫与周围无粘连,肠管与左侧盆壁轻度粘连,双侧附件未见异常。故行腹腔镜全子宫切除+双侧附件切除术,手术顺利,术中出血约100毫升,尿管通畅,色清,术后入重症监护室,因出现心律失常给予賅碘酮治疗,保留导尿72小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后再次输血糾正贫血,输入100毫升出现体温升高,患者拒绝输血,给予口服药物纠正贫血。术后三天给予腹部切口换药,无红肿及硬结。病理回报:子宫内膜活检术后改变,两侧宫角处内膜复杂性增生,伴非典型增生;子宫肥大症;子宫平滑肌瘤;慢性宫颈炎伴糜烂;两侧卵巢卵泡囊肿,输卵管系膜囊肿。术后五天患者及家属自动出院并签字。