【基本信息】男、26岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液
【治疗方案】给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染后
【治疗结果】病情好转
【病案重点】肺脓肿伴有肺炎、胸腔积液
男性,26岁,农民
发热、咳嗽、咳痰伴右侧胸痛4天
患者4天前无明显诱因下出现发热畏寒,最高39℃,伴有咳嗽咳痰,痰为白粘痰,痰中带血,不易咳出,伴有右侧胸痛,与呼吸相关,无肩背部放射痛,感乏力,无盗汗,于当地诊所就诊,给予药物治疗,具体用药不详,病情无明显改善。随至我院就诊,拟"社区获得性肺炎"收住。病程中,患者神志清,精神一般,无头晕头痛,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,饮食睡眠一般,大小便无异常,近期体重减少2kg。
一般健康状况良好;否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。
T: 38.2℃,P: 96次/分,R: 21次/分,BP: 135/95mmHg。
T:38.2℃,P:96次/分,R:21次/分,BP:135/95mmHg。神清,精神欠佳,营养一般,发育正常,口唇不绀,步入病房,自动**,言语清晰,查体合作。皮肤粘膜:无黄染皮疹,无瘀点、瘀斑,无紫绀水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形,双瞳孔等大等圆3mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张,肝颈返流征(-)。双侧呼吸运动不对称,双侧语颤不相等,右肺呼吸音粗,可闻及明显湿性啰音;心前区无隆起,剑突下搏动增强,未触及心包摩擦感,心浊音界不大,心音有力,心律96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢生理弯曲存在,活动自如,双下肢无水肿。**外生殖器:未检。生理反射存在,病理反射未引出。
2018.10.10胸部CT提示:考虑右肺下叶后基地段,右侧胸腔少量积液及双侧胸膜增厚。血常规:白细胞计数 12.15 *10^9/L,中性粒细胞百分比 68 %,红细胞计数 5.23 *10^12/L,血红蛋白 151.00 g/L,血小板计数 393 *10^9/L。CRP大于40.3mg/L.血沉41mm/h。肺炎支原体,肺炎衣原体(-),结核抗体(-)。10.12血常规提示:白细胞计数11.86*10^9/L,中性粒细胞计数6.95*10^9/L,中性粒细胞百分比58.60%;尿常规、病毒四项、血凝、结核抗体、肾功能、电解质、血脂、血糖、ADA、降钙素原、肺癌五项、2次痰检抗酸杆菌、G试验等未见明显异常,呼吸道病原体谱提示:嗜肺军团菌IgM抗体阳性;血沉38mm/H,肝功能提示:白蛋白32.9g/L,超敏C反应蛋白76.88mg/L。
右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液
1、肺结核:肺结核史者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确检查。 2、支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。喘息的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。 3、支气管扩张:具有咳嗽、咳痰反复发作的特点,合并感染时有大量脓痰,常反复咯血。肺部听诊以湿啰音为主,多位于一侧且固定在下肺。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。 4、肺癌:患者有多年吸烟史,**性咳嗽,常有反复间歇发生或持续的痰血,或者慢性咳嗽性质发生改变,胸部X线检查发现有块状阴影或结节状阴影,或者阻塞性肺炎经抗菌素治疗未能完全消散,应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及纤维支气管镜检查一般可明确诊断。
入院后完善相关检查,结合患者病史特点、辅助检查、查体等,患者目前诊断上考虑为肺脓肿伴肺炎,给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染后,患者症状改善,复查胸部CT检查提示肺部病灶明显吸收。
右侧肺脓肿伴肺炎、胸腔积液
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