【基本信息】男、60岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脑梗塞+高血压病2级(极高危)
【治疗方案】低脂低盐饮食,暂给予依达拉奉、天麻素、奧扎格雷、脉络宁、吡拉西坦等药物治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】头晕伴高血压
男性,60岁,农民
头晕2天入院。
于入院前2天,无明显诱因出现头晕,天旋地转感,伴恶心、呕吐,呕吐物胃内容物,当时无口角歪斜,无头痛,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,而来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:两侧基底节区腔梗。以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲差,睡眠及二便均正常。
患者既往无高血压病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
T: 36.4℃,P: 78次/分,R: 18次/分,BP: 160/100mmHg。
T:36.4℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:160/100mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, 巴氏征,克氏征阴性
头颅CT结果示:两侧基底节区腔梗
脑梗塞,高血压病2级(极高危)
脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、便常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮食,暂给予依达拉奉、天麻素、奧扎格雷、脉络宁、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
脑梗塞,高血压病2级(极高危)
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