【基本信息】男、65岁、
【发病原因】病因不明
【临床诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病+急性ST段抬高(型心肌梗死下、后壁) 陈旧性心肌梗死+PCI术后+心功能I级(Killip分级)+高血压病(2级,很高危)+高脂血症+高尿酸血症
【治疗方案】给予冠状动脉造影,支架置入治疗,及抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗后好转出院
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁)
男性,65岁,
发作性胸痛2年余,再发并加重3小时
患者 2年前余无明显诱因出现心前区疼痛,伴左上肢放射痛,具体性质描述不清,伴大汗、乏力,感恶心,未诉其他不适,在家未做特殊处理,急来我院急诊就诊,急诊查血细胞分析: 白细胞计数 13.44×10^9/L,中性粒细胞百分比0.299,淋巴细胞百分比0.591,心梗三联: 肌酸激酶同工酶1.2ng/mL,肌红蛋白定量54.60ng/mL,肌钙蛋白I定量 < 0.05 ng/mL。心电图示:窦性心律,心律46次/分,I、avL、V1-V4导联ST段压低,II、III、avF、V5、V6导联ST段抬高。给予抗血小板聚集、抗凝、改善心肌供血等治疗,于2016-01-16急症下行冠状动脉造影术,冠状动脉造影结果显示:冠脉为RCA血管病变。LM、LAD、LCX未见显著狭窄;RCA中远段可见血栓影,远段闭塞(开通后PD近中段约80%-95%长病变,PL近段次全闭塞),于PD近中段植入XIENCE PRIME 2.5*23mm支架1枚,RCA远段串联植入 XIENCE PRIME 3.0*18mm支架1枚,13atm压力释放。行“罪犯”血管PCI治疗,给予开通右冠状动脉
“高血压病”病史12年,血压最高160/110mmHg,近期规律服用“雅施达 8mg qd”血压波动在130-160/80-100mmHg;“高脂血症”病史10年,“可定 10mg qn”治疗;2前年曾因“急性心肌梗死”于我院急诊科行急诊PCI术,于PD近中段、RCA远段各植入支架1枚。否认糖尿病及肾脏疾病等慢性疾病病史,否认肝炎、结核等慢性传染病及密切接触史,否认重大外伤手术史,否认输血史,未发现药物及食物过敏史,预防接种史随当地。
T: 36.3℃,P: 82次/分,R: 20次/分,BP: 123/81mmHg。
T:36.3℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:123/81mmHg。患者中年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主**,检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常,毛发分布均匀,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在,耳、鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,双侧**对称,未触及明显包块。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心界无扩大,心律80次/分,节律规整,各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及,Murphy's征阴性,肝、肾区无叩痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。脊柱无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,腹壁反射正常。巴氏征阴性,布氏征阴性
肌钙蛋白 31ng/ml
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁) 陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能I级(Killip分级) 2.高血压病(2级,很高危) 3.高脂血症 4.高尿酸血症
1.急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克,不典型患者可有胸部不适,但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联s波加深,Ⅲ导联Q波显著及T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。 2.急性心肌梗死:疼痛或不适部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非sT段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK—MB等)增高,症状及化验与该患者不符。 3.心脏神经症:患者常诉胸痛、心前区不适,但为短暂的刺痛(几秒)或持久的隐痛(几小时),患者常喜欢不时的吸一口大气或左叹气样呼吸,胸痛或不适位置经常变动,多于劳累后出现,而非劳累时出现,作轻体力劳动时反觉轻松,含服硝酸甘油无效或10分钟后起效,与该患者不符
完善相关检查:血生化、心电图等进一步确诊及明确各项危险因素。给予冠状动脉造影,支架置入治疗,及抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌供血及对症治疗后好转出院
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型心肌梗死(下、后壁) 陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能I级(Killip分级) 2.高血压病(2级,很高危) 3.高脂血症 4.高尿酸血症
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