脑梗死(恢复期）左侧半身不遂月余一例

主诉

左侧半身不遂1个月余。

现病史

患者缘于1月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，无言语謇涩，无饮水呛咳，曾到县人民医院住院治疗，诊断为“脑梗死合并脑出血”，对症治疗半个月后症状减轻出院。目前左侧肢体活动仍灵活，左手尚能持物，灵活性差，尚能在他人搀扶下行走，伴左膝关节疼痛，为系统康复治疗入住我科。

既往史

有“高血压”病史10余年，最高达“190/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平”等降压药物，血压控制不佳，”2型糖尿病”病史10年，坚持皮下注射胰岛素治疗，血糖控制尚可。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 92次/分，R: 17次/分，BP: 130/90mmHg。

T:36.5℃ ,P:92次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。言语流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左上肢肌张力偏高。肌张力肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢IV期，左手IV期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈未引出。坐位平衡3级，立位平衡2级，左侧上肢屈肌高，张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

头颅CT：1.右侧半卵圆中心缺血性病变 2.右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙灶 3.脑白质疏松、脑萎缩。心电图示：窦性心律，心律92次/分,不完全性右束支传导阻滞，广泛T波异常。左膝关节X片示：左膝关节退行性骨关节病。

初步诊断

1.脑梗死(恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病 4.左膝关节骨性关节炎 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 不完全性右束支传导阻滞

鉴别诊断

（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。 （2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，通心络胶囊口服以益气活血、通络止痛，消栓肠溶胶囊口服以补气活血通络，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。大活络胶囊口服以祛风止痛、除湿豁痰、舒筋活络，谷红注射液静点以活血化瘀；肌氨肽苷静点改善肌力。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、中频电、拔罐中频治疗、低频、激光疗法以促进神经肌肉功能恢复；运动疗法，以促进肢体运动功能恢复；电动起立床训练，以改善平衡功能；超声波治疗联合治疗以改善脑血流。

诊断结果

1.脑梗死(恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病 4.左膝关节骨性关节炎 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 不完全性右束支传导阻滞