【基本信息】男、59岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】缺血性脑血管病+高血压病+冠状动脉粥样硬化性心脏病
【治疗方案】给予奥扎格雷、依达拉奉、疏血通、胞磷胆碱钠、尼莫地平、阿司匹林、辛伐他汀、缬沙坦、比索洛尔等药物治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】缺血性脑血管病致头部不自主抖动
男性,59岁,农民
头部不自主抖动1天入院。
入院前1天,无明显诱因下出现头部不自主抖动,呈阵发性,每次发作持续数十秒钟;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅磁共振:左侧基底节区软化灶,两额叶变性。以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神正常,食欲如常,睡眠及二便如常。
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4年;高血压病史10年,最高“130/110mmHg”,规律口服缬沙坦,血压控制尚可;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史
T: 36.8℃,P: 58次/分,R: 18次/分,BP: 120/80mmHg。
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
头颅磁共振:左侧基底节区软化灶,两额叶变性。
缺血性脑血管病,高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病
脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。
1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂饮食,给予奥扎格雷、依达拉奉、疏血通、胞磷胆碱钠、尼莫地平、阿司匹林、辛伐他汀、缬沙坦、比索洛尔等药物治疗,密切观察病情变化。
缺血性脑血管病,高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病
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