自身免疫性溶血患者乏力、头晕20余天一例

主诉

乏力、头晕20余天。

现病史

患者于20余天前出现乏力，活动后明显，伴头晕，随后家属发现患者脸色苍白，无头痛，无胸痛、胸闷，无心慌，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无骨痛，无关节痛，到当地卫生院就诊抽血化验提示贫血，未见报告单，未治疗，近几天感头晕、乏力明显，今日就诊我院，拟“贫血查因”收入住院，起病来患者精神软，饮食一般，大小便正常。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃，P: 84次/分，R: 18次/分，BP: 112/66mmHg。

T:36.2℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:112/66/mmhg。发育正常，神志清楚，贫血貌，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，舌**正常，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，触诊语颤正常，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心律84次/分，未闻及杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：Hb 71g/L， WBC5.6×109/L， N71%， L26%， M4.2%， plt126×109/L，网织红细胞6%。 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常，铁蛋白、维生素B12正常范围内。输血前检查阴性。 Coombs试验（+）。

初步诊断

自身免疫性贫血

鉴别诊断

缺铁性贫血： 支持点：有头晕、乏力，贫血貌，HGB 71g/L； 不支持点：无月经过多、慢性失血，无营养不良表现，COOBS试验阳性； 结论：暂不考虑，完善骨髓穿刺检查可辅助鉴别。

诊治经过

入院予**片 1mg/Kg，补充右旋糖酐铁，辅助予护胃、补充钙剂，并予营养支持、改善循环治疗，行骨髓穿刺活检术，骨髓送检结果未回报。

诊断结果

自身免疫性贫血

自身免疫性溶血性贫血是因为自身免疫性系统功能出现紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种溶血，分为温抗体型和冷抗体型两种，此患者直接法抗人球蛋白试验阳性，考虑温抗体型自身免疫性溶血，治疗主要有激素、免疫抑制剂、脾切除术。