结核性脑膜炎如何治疗？

主诉

发热20余天，嗜睡1周

现病史

患儿于20余天前出现发热，体温波动在38~39.5℃之间，不规则。精神差，但易哭闹、纳差、常有恶心，但无呕吐。无大汗，有盗汗。发热时有头痛但不剧烈，热退时头痛缓解。在当地医院曾给予抗感染及解热镇痛剂治疗(具体不详)，仍持续不规则发热。病程中无皮疹及瘀点瘀斑，无咳喘、腹痛及腹泻，无关节肿痛。近一周来有嗜睡，无抽搐。今为进一步明确诊断及治疗而转我院。

既往史

无肝炎、结核病史，无药物及食物过敏史，无创伤、手术史。系第2胎第2产，足月顺产，医院接生，出生体重3200g，出生时无窒息、产伤、Apgar评分不详。生后母乳喂养，1岁时断奶。无偏食习惯。1岁时会走、会讲话。

查体

T: 39℃，P: 98次/分，R: 22次/分，BP: 100/70mmHg。

嗜睡状态，营养差，急性病容，不愿行走，腹壁皮下脂肪厚度约0.7cm，弹性稍差。两侧颈部浅表淋巴结及双侧腹股沟淋巴结均可触及，各数枚，1~1.5cm大小，光滑，活动，无触痛。轻度赫氏沟及肋缘外翻，心肺检查未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。双侧眼球活动自如，双瞳孔等大，右侧呈轻度椭圆，左侧对光反射良好，右侧稍差。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中。面部无痛觉异常。耸肩对称，有力。背部皮肤划痕(+)，腹壁反射、提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(+++)，跟腱反射(+++)。双侧上肢肌力均5级，双下肢肌力均4级，双下肢肌张力偏高。右侧踝阵挛(+)双侧巴氏征(±)，奥贲汉姆征(+)戈登征(+)克氏征(-)，布氏征(-)。

辅助检查

血像：RBC 3.5×109/L，Hb 105g/L，WBC 12.0×109/L,N45%,L55%，PLT315×109/L。 胸片：两肺纹理增粗、紊乱，右肺门阴影明显增浓。心膈未见异常。

初步诊断

中枢神经系统感染？

鉴别诊断

1.肺结核：有发热，盗汗症状，精神差，嗜睡，淋巴结肿大胸片示右肺门阴影明显增浓 

2.伤寒：发热小于40C，无玫瑰疹，无相对缓脉，肝脾不大，白细胞增高 

3.瑞氏综合征：有精神症状，发热，病史中应用退热药，不除外应用阿司匹林的可能。需注意。但瑞氏综合征进展快，病情变化快，不太支持该种可能。 

4.病毒性脑膜炎  起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液五色透明，白细胞50×106/IL～200×106／L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1．0g／L，糖和氯化物含量正常。

诊治经过

入院给予抗病毒治疗（炎琥宁80毫克，日一次无效果），考虑存在神经系统疾病，完善血生化，PPD试验，结核抗体检查，脑脊液检查，脑CT检查，生化常规无异常，结核抗体阴性，脑脊液压力升高，外观可呈毛玻璃状，白细胞数40个，蛋白+，氯化钠及葡萄糖多降低。脑CT额、颞叶显示密度增高。考虑是结核性的给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素抗结核治疗。给生理维持液等维持体液平衡，给胸腺肽增强抵抗力支持治疗

诊断结果

1.结核性脑膜炎； 2.佝偻病(后遗症期)

结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。是结核病中最严重的肺外结核病型。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。结脑治愈后复发率一般为5%～10%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。复发大多数为1次，偶可多次。早期诊断及合理的治疗，对降低病死率，减少后遗症有重要意义。