高位阑尾发生穿孔形成脓肿误诊肝脓肿

主诉

右中上腹部疼痛不适9天

现病史

该患于9天前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛可忍受，呈间断性钝痛，无放散、恶心、呕吐，有腹泻，未予重视及治疗。腹痛逐渐转移右中上腹，持续性疼痛，阵发性加剧，期间曾有疼痛缓解后再次加重，现感腹胀腹痛，曾于我院就诊未能确诊，后又到三甲医院行CT检查：阑尾炎并阑尾周围、肝脓肿。为方便诊治来我院以“阑尾周围脓肿”收住我科。患者发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史

平素体健，无急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无重大外伤史，无重大手术史，无药物过敏史，无输血史。预防接种史随当地。

查体

T: 36.8℃，P: 109次/分，R: 18次/分，BP: 109/75mmHg。

T:36.8℃ ,P:109次/分,R:18次/分,BP:109/75mmhg。腹平坦，对称，无肠型、右中腹部局限性隆起。全腹柔软，右中腹部压痛阳性，反跳痛阴性，无振水音。胆囊未触及，肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无移动性浊音。

辅助检查

腹部CT（**211医院2018-9-27）示：阑尾炎并阑尾周围、肝脓肿；慢性胆囊炎，前列腺钙化。

初步诊断

阑尾周围脓肿（高位）

鉴别诊断

1、盲肠癌：右下腹有肿块，多无急性阑尾炎病史，其它炎症表现也不明显，钡餐或钡剂灌肠检查一般可确诊。。 2、右侧输尿管结石：突然发生的右下腹剧烈绞痛，右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显，尿常规：可见红细胞。鉴别可选B超和X线摄片（可见结石阴影）。结合本病，暂排除。 3、阑尾类癌：本病常可并发阑尾炎，检查时右下腹有肿块，鉴别比较困难。只要是右下腹实质性肿物，不断长大，脓液少或无脓者，一定要提高警惕，必要时可手术做病理检查。

诊治经过

外科入院常规，二级护理，完善检查，入院后给予抗炎、对症治疗。

诊断结果

（肝下）阑尾周围脓肿

阑尾周围脓肿指在阑尾急性炎症下，阑尾周围所形成的脓肿或炎性包块，位置可因阑尾位置而不同，最常见的部位是右下腹髂窝部。临床表现有腹胀、腹痛、腹膜**征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。本病发生率占急性阑尾炎的4%~10%。若发现右下腹炎性肿块继续扩大达10cm，并伴有明显压痛，体温、脉搏和白细胞计数、嗜中性粒细胞百分比都继续升高者，需作手术治疗。本病历阑尾位于肝下，极易误诊，形成脓肿也宜误诊为肝脓肿或结肠占位。该病人应该行肠镜检查。对于临床上诊断阑尾脓肿的时候需要慎重，在治疗的同时要加强观察，对于正规抗炎治疗一周的患者如果没有症状没有明显的改善，要考虑肿瘤的可能性。阑尾肿瘤的病人也可能会以急性阑尾炎为首发症状。